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泰州市保健食品经营 申请书 申请单位： 申请日期： 泰州市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表用于申请泰州市保健食品经营审查； 2、请填表人打印或用钢笔、签字笔填写，文字要求工整、清晰、规范，不得涂改； 3、填写内容应真实、完整、清楚，空格处以“无”或“—”填写； 4、报送时应按申报资料目录中的顺序整理排列； 5、栏目填写说明： 1）单位名称：填写《工商营业执照》或《名称预先登记核准通知书》上核准的名称全称； 2）单位地址：填写保健食品实际经营场所地址，写明具体门牌号、楼层等； 3）经营面积、仓库面积：均指使用面积。 6、申报材料说明： 1）质量管理制度：包括供货商及经营品种审核制度、进货查验记录制度、储存管理制度、销售管理制度、人员管理制度等； 2）索证资料：应提供所销售主要保健食品生产企业生产许可证件、保健食品批准证书（卫生部或国家食品药品监督管理局）、产品检测报告（近1年内，食品药品检测机构出具）复印件；供货商的营业执照、《卫生许可证》等准予经营证明复印件。 3）所提供证明类申报资料用A4纸复印，复印件上须注明“与原件一致”字样，并加盖公章或法人代表、业主签字。 单位 名称 单位 地址 邮政编码 仓库 地址 邮政编码 法定代表人/负责人 联系电话 保健食品质量管理员 联系电话 从业人员数 经营面积(m2) 仓库面积(m2) 申请项目 □保健食品批发 □保健食品零售 经营场所 类型 □商场超市 □药店 □单体门店 □其它 兼营商品 □无 □普通食品 □药品 □化妆品 □医疗器械 □日用百货 □其他： 附申报材料：（请在所提供材料前的“□”内打“√） □1、工商营业执照/企业名称预先登记核准通知书复印件； □2、法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件，身份证、学历复印件）； □3、保健食品质量管理员身份证，学历复印件。 □4、经营场所、仓库的使用证明复印件（房屋产权证明、租赁协议）； □5、经营场所和仓库（贮货区或柜，设施设备）的总平面图； □6、从业人员健康检查合格证明复印件； □7、保健食品质量管理制度（包括经营场所和仓库卫生管理制度；人员培训制度；人员健康管理制度；保健食品采购、储存、销售制度；人员岗位职责等）； □8、拟经营保健食品的索证资料（保健食品生产企业的营业执照、生产许可批件、产品检测报告、保健食品批准证书，供货企业的营业执照、《卫生许可证》等准予经营证明复印件）； □9、其它： 承 诺 书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章）： 法定代表人/负责人/业主（签名）： 年 月 日 如需委托申请，请填写下列授权委托书 授权委托书 兹授权委托 （身份证号码： ）代表我单位（本人）全权负责保健食品经营审核意见书申领工作的相关事宜，本委托书有效期至该申领事项办结。 委托单位（签章）： 被委托人（签名）： 委托人（签名）： 年 月 日 年 月 日 附1： 关于保健食品有关许可事项的公告 根据省政府办公厅《关于印发江苏省食品药品监督管理局主要职责、内设机构和人员编制规定的通知》精神，自3月10日起，省食品药品监督管理局承担保健食品监管职能。按照《食品安全法》和国家食品药品监督管理局有关文件精神，经省政府同意，在国务院《保健食品监督管理条例》（以下简称《条例》）实施前，对我省保健食品有关许可事项作如下安排：保健食品生产经营企业《卫生许可证》已到期的，可延长至国务院《条例》实施时止；保健食品生产企业新建、改建、扩建以及委