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江苏省药品生产企业药品委托检验备案表
附件2：
备案号：
江苏省药品生产企业药品委托检验
备 案 表
申报单位： （公章）
申报日期：
委托企业名称 联系人 联系方式 药品生产许可证
编号 药品GMP证书编号 药品GMP认证范围 委托检验品种 委托检验
项目（仪器） 受托单位
名称 委托检验
原因 检验依据 生产的成品名称 委托检验期限 年 月至 年 月 企业承诺
1、所有备案资料真实有效，有据可查，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、本公司将严格按照国家局的有关要求进行委托检验，确保受托方的检验行为、规章制度以及记录台账等符合新修订的药品GMP关于药品检验的要求，保证委托检验的可靠性和溯源性。
3、我公司自觉遵守国家法律法规规章和有关规定，确保产品的质量安全。
申请人（或委托代理人）签名：
（企业盖章）
日期： 年 月 日 省辖市食品药品监督管理局监管意见
（公章）
年 月 日 省食品药品监督管理局备案意见
（公章）
年 月 日 备注 填表说明：
1、本备案表一式四份，经省局签署意见的备案表返回省辖市、县（市、区）食品药品监督管理局和企业各一份留存。
2、委托检验备案号由省局填写，编号规则为各市名称第一个字母（大写）+年份+流水号（3位）组成。
3、委托代表人签署企业承诺时，应出具由企业法定代表人签署的有效委托书。
4、委托品种较多时，可续表，其它确需委托的特殊情况需在备注栏说明原因。本备案表需同时递交电子版。
5、企业需对备案表加盖骑缝章。
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