4-技术规范丛书-1-社区居民健康档案.doc

社区卫生服务技术规范 社区管理目 录第一部分 社区居民健康档案管理方法 5 第一章 概述 5 第一节 社区居民健康档案的基本概念 5 第二节 建立社区居民健康档案的目的和意义 6 第三节 社区居民健康档案的基本要求 8 第二章 社区居民健康档案的建立与使用 10 第一节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 10 第二节 居民个人健康档案的建立 11 第三节 居民健康档案的维护 12 第二部分 社区居民健康档案适宜技术 14 第一章 社区居民健康档案适宜技术 14 第一节 档案编码技术 14 第二节 问题目录与问题描述 14 第三节 居民健康档案管理 15 第二章 相关记录表说明和填写要求 20 第一节 居民个人健康档案 20 第二节 居民持有个人健康档案信息卡 35 附件一　个人健康档案 36 表1 健康问题目录 37 表1.1 长期性健康问题目录 37 表1.2 暂时性健康问题目录 38 表2 个人一般情况表 39 表3 年检表 40 表3.1 一般人群年检表 40 表3.1.1 健康检查表 40 表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 42 表3.1.3 健康评价表 44 表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 45 表3.2 特定人群年检表 46 表3.2.1 妇女年检表 46 表 妇女健康检查表（ 年度） 46 表 妇女健康评价表（ 年度） 47 表3.2.2 精神分裂症患者年检表（ 年度） 48 表4 随访表 49 表4.1 中老年人健康管理随访表 49 表4.2 妇女健康管理随访表 50 表4.3 高血压患者随访表 51 表4.4 糖尿病患者随访表 52 表4.5 COPD患者随访表 53 表4.6 精神分裂症患者随访表 54 表5 特殊人群管理记录表 55 表5.1 0-36个月儿童健康管理记录表 55 表5.1.1 儿童健康管理随访表 55 表 新生儿随访表 55 表 0-4个月随访表 56 表 5-12个月随访表 57 表 15-30个月随访表 58 表 儿童健康管理随访表（第36个月） 59 表5.1.2 儿童生长监测图 6 表 男孩生长监测图 6 表 女孩生长监测图 8 表5.1.3 婴儿期饮食情况记录 11 表5.1.4 预防接种信息登记表 12 表5.2 孕产妇健康管理记录表 13 表5.2.1 基本情况表 13 表5.2.2 第一次产前保健服务记录 13 表5.2.3 初筛分类表 14 表5.2.4 第二、三次产前保健服务记录 15 表5.2.5 产后访视记录表 16 表5.2.6 产后42天产妇健康检查记录表 17 表5.3 结核病病例管理记录表 18 表5.3.1 结核病患者管理前后记录表 18 表5.3.2 结核病患者随访表 19 表6 其它表格 21 表6.1 暂时性健康问题接诊记录 21 表6.2 会诊记录 23 表6.3 转诊记录表 24 表6.4 双向转诊单 25 表6.4.1 社区卫生服务双向转诊（转出）单 25 表6.4.2 社区卫生服务双向转诊（回转）单 26 附件二 社区居民常见疾病编码 27 附件三 居民健康档案信息卡 37 参考文献 38 版权声明 39 第一部分 社区居民健康档案管理方法 第一 第二章 社区居民健康档案的建立与使用 ————流程图说明 社区居民健康档案包括居民个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，本规范只涉及居民个人健康档案的建立和使用。家庭健康档案的建立和使用另行制定；社区健康档案的建立和使用按照《社区卫生诊断适宜技术规范》执行，在此不再赘述。 第一节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 个人健康档案是一个社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区卫生服务中心须根据社区居民卫生服务需求和需要，采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。社区居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与社区卫生服务中心（站）的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。 建立健康档案的主体为社区卫生服务中心（站）的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的社区卫生服务人员。建立健康档案的基本原则是自愿与政策导向相结合。 居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示： 首先，按照社区卫生服务工作内容，将服务对象分为两大类：一类为到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民；一类为社区卫生服务重点管理人群，这里指本社区的中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。 然后，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。对于首次就诊者，医生应依据自愿原