ICU病人的镇痛治疗剖析.docVIP

ICU病人的镇痛治疗 汕头大学医学院第一附属医院 程明华 一、ICU病人镇痛治疗的适应征 在ICU病人的临床诊治过程中，往往强调治疗的安全性和有效性，而对病人的舒适性重视不够。然而，ICU病人在诊治期间的疼痛不适往往引起机体明显的病理生理改变，如疼痛可引起：①交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症；③限制咳嗽和深呼吸，并加重机体的应激反应。 疼痛可致许多有不良后果的生理反应，包括创伤、手术或危重应激反应时，自主神经系统受到刺激而释放体液因子如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、白细胞三烯、前列腺素、血管紧张素和β内啡肽；交感神经系统的激活使心率、血压和心肌耗氧量增加，从而可导致心肌缺血或梗死。这些应激激素能引起血液凝固性增高及纤维蛋白溶解作用受抑制，以及诱发对胰岛素抵抗、代谢率增高和蛋白质加快分解。由于淋巴细胞和粒细胞数量减少而易发生免疫抑制。已有许多研究指出，疼痛的恰当治疗能减轻上述不良反应强度，减少并发症。 在ICU病人倡导和进行疼痛治疗，除了人道和伦理方面的考虑之外，其临床意义尚在于：①调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常；②改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持免疫功能；③减少腹部和胸部手术后的肺部并发症；④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和肺梗塞的发生。 二、疼痛的评估 一、疼痛评估： 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有： （一）语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 （二）视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图1）。 不痛 疼痛难忍 0 100 图1. 视觉模拟评分法（VAS）—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图2）。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 图2. 数字疼痛评分尺 （五）面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图3）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 图3 面部表情疼痛评分法 （六）术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) ? 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下(表1)： 表1. 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0～4的选择。 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。 三、