20章-疼痛控制重点分析.docx

第20章疼痛控制介绍 国际疼痛研究协会描述疼痛为”与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验”，或者这样描述伤害有时是有益的(如把一只手从热炉移开)，有时是有害的(如：烧伤、创伤、手术引起的疼痛)，可以延迟手术后康复、伤口愈合和出院。疼痛分为急性疼痛(手术、创伤、烧伤、损伤)或慢性疼痛(脊柱畸形、肿瘤、慢性感染)。麻醉医生和外科医生主要关心手术和创伤引起的急性疼痛。麻醉医生常被邀请评估慢性疼痛的病人，并给出合适的建议或提供治疗(包括神经阻滞等治疗方法)。即使一个病人不能沟通 (婴儿、病人有认知功能障碍)并不意味着他/她没有痛苦，疼痛应个体化，基于以往的疼痛经历（多次静脉注射、手术）、文化程度、发育阶段，有的对一个孩子来说没有疼痛，但对另一个孩子可能疼痛剧烈。在考虑应该建立一个急性慢性疼痛中心来减轻或消除疼痛，讨论这个问题超出了本章的范围。为扩大知识面，有几篇引文讲述了如何建立这类服务中心.2,3本章讨论疼痛通路和婴儿儿童的疼痛反应新进展，它还讨论了发现、评估和治疗急性疼痛，使用区域阻滞麻醉治疗术后或慢性疼痛将在21章讨论。 如2000年美国儿科学会所述，疼痛对婴儿有短期和长期的危害，必须避免，如果不能避免,必须进行有效治疗。4治疗前后应该对疼痛进行评估，确定提供的治疗(药物、剂量、途径)是否有效的。,我们尽量遵循世界卫生组织的疼痛治疗指南。尽管世界卫生组织的治疗指南首先是为慢性疼痛(通常为癌症)而定，这个指南对急性术后疼痛的治疗同样有效。有很多的药物可用来治疗术后疼痛，它们有许多类似的作用。因此，最好是限制诊所或医院（或国家）使用几种药物，外科医生、麻醉医生、护士必须熟悉这些药物的作用、并发症和治疗并发症的方法。 疼痛通路 在妊娠的前几周就有感觉感受器，整合疼痛细胞(神经元感受潜在的组织损伤，向脊髓和大脑发送信号使之感知疼痛)出现在妊娠24-28周甚至更早，至少妊娠25周对有害刺激才有皮质反应。根据作者的经验，妊娠24周的早产儿对疼痛刺激有明显的反应(heel stick)。事实上, 通常妊娠24 - 25周的早产儿对刺激(疼痛和其他)反应过度，部分原因是脑源性抑制途径发育较迟6，因此,婴幼儿比长大以后对疼痛的反应更大。 在新生儿重症监护室里的婴儿经常每天要接受大约15个有疼痛的治疗,这些治疗有着长期影响。重复疼痛刺激导致痛觉过敏(对疼痛的过度敏感)和对疼痛、触摸(洗澡、换衣服、长柄勺)的反应加强。妊娠18周应激反应时下丘脑-垂体轴产生β-内啡肽，妊娠20周才产生皮质醇和去甲肾上腺素。应激反应有不利的影响，但它也是维持动脉血压、心输出量和组织氧输送所必须的。 疼痛刺激时大多数新生儿心率增快，但是重症婴儿可能表现为心动过缓，因为疾病减弱压力感受器的功能。他们对疼痛的自主神经系统的反应为外周血管收缩(皮肤苍白)、微黑、发绀。他们的疼痛反应表现为运动紊乱，包括伸开手指，伸展胳膊和腿，狂乱的行为和神经质动作。他们皱眉或闭上眼睛，避免目光交流和叹息。眉毛皱在一块，鼻根变宽凸起，眼睛紧闭，口角下垂是新生儿疼痛的有力证据 (表20-1)。某些情况下他们表现相反，表现为全身无力。 Bartocci 等7报道钻孔引流术明显增加手术侧脑的血流量和氧供，而另一侧的血流量和氧供减少或没有改变，男性比女性血流增加更明显，提示女婴感受疼痛的敏感性不如男婴。虽然这不确定，但很多新生儿科的护士和医生给予女性的止痛药比男性少。Peterson 等.8发现早产儿脑体积的较小和他们的认知行为相关。这些变化在皮质区、丘脑和下丘脑最明显的。然而，随年龄变化对麻醉药的需求不同。表20-1。 表20-1：不同年龄的氟烷需求 年龄 MAC ≤33wks 0.55 ± 0.05 Term – 1mo 0.87 ± 0.03 1mo – 6mo 1.20 ± 0.06 wks = weeks; mo = months;MAC =最小肺泡浓度(50%的病人切皮时不动的氟烷的肺泡浓度) 重复的疼痛刺激增加新生儿对未来伤害性刺激的反应。没麻醉的包皮环切术显著提高几个月或几年后接种疫苗的反应。9包皮环切术采用合适的麻醉改善了这种反应。虽然大家都知道，但许多婴儿进行包皮环切术仍然没有麻醉。像成年人一样，出生困难的孩子(产钳助产、胎粪误吸)疼痛反应增加。婴儿吮吸含糖的乳头降低了对heel stick的反应但未能防止痛觉过敏。6个月时，针刺同样增加应激反应(释放皮质醇)。幼年暴露于疼痛的动物，疼痛阈值较高，空间学习能力降低和容易受惊吓。10急性疼痛引起儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素的释放。它还引起脂肪和糖类的分解，11心率、动脉血压和呼吸频率增加，尽管许多婴儿对疼痛的反应为呼吸频率和动脉血压降低。有些宝宝表现为 “紧张”。事实上,一些早产儿长大后疼痛减轻，超敏反应可能是