急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识试题.ppt

STEMI 6 h适于溶栓 医生决定溶栓方案(TNK, tPA, rPA, SK) 依诺肝素 75 y: 30 mg IV 负荷量SC 1.0 mg / kg q 12 h (至出院) ≥ 75 y: 无负荷量SC 0.75 mg / kg q 12 h (至出院) CrCl 30: 1.0 mg / kg q 24 h 双盲，双模拟 ASA 30天 1° 疗效终点: 死亡或非致命MI 1° 安全性终点: TIMI 大出血 Extract: 方案设计 普通肝素60 U / kg 负荷量 (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h)用药时间: 至少 48 h医生决定是否继续 EXTRACT: 主要终点 (ITT)死亡或非致命 MI 主要终点 (%) 依诺肝素 普通肝素 Relative Risk0.83 (0.77 to 0.90)P0.0001 日 9.9% 12.0% 失访 = 3 17% RRR 30天出血事件 普通肝素 依诺肝素 % 事件 大出血(致命 + 非致命) ICH ARD 0.7%RR 1.53P0.0001 ARD 0.1%RR 1.27P = 0.14 非致命大出血 ARD 0.4%RR 1.39P = 0.014 磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。无严重肾功能不全的患者[血肌酐水平265.2μmol/L（3mg/dl），肌酐清除率30ml/min]，初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg,每天1次皮下注射，共8d或用药至出院。OASIS-6研究显示，与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。该研究中共6436例患者接受了溶栓治疗，其中73%的患者采用链激酶溶栓。结果显示30d主要终点磺达肝癸钠组低于对照（UFH或安慰剂），严重出血危险明显下降。但是，对于纤维蛋白特异性溶栓患者磺达肝癸钠没有明显优势。因此，对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠 Ⅹa抑制剂 European Heart Journal (2008) 29, 324–331 Kaplan–Meier curve: incidence of death and myocardial infarction in patients treated with thrombolytics 对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂替代。HERO-2研究中使用比伐卢定（bivalirudin）代替肝素与链激酶合用。两段给药（0.25mg/kg冲击量后，12h每小时静脉注射 0.5 mg/kg ，随后36h每小时0.25 mg/kg），如果12h内APTT75s应当减量。国内目前有阿加曲班， 30～100μg/kg静脉推注，然后每分钟2～4μg/kg滴注72h，根据APTT调整剂量 直接凝血酶抑制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 溶栓的辅助治疗 阿司匹林 所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160mg/d。阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予质子泵抑制剂（PPI）联合阿司匹林 ADP受体拮抗剂 目前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选药物。COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究证实，药物溶栓治疗联合应用氯吡格雷和阿司匹林，优于单用阿司匹林。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，75岁以下的患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考虑长期治疗1年。 75岁以上的患者使用负荷剂量。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并准备CABG的患者，应当暂停氯吡格雷至少5d，最好7d，紧急血运重建除外 European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945 Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial .Lancet 2005; 366: 1607–21 Effects of clopidogrel allocation on death,reinfarction, or str