ICD-10讲稿重点分析.ppt

例如：A19粟粒性结核病A19.0 单个特指部位的急性粟粒性结核病A19.1 多个部位的急性粟粒性结核病A19.2 未特指的急性粟粒性结核病A19.8 其他粟粒性结核病A19.9 未特指的粟粒性结核病A19类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性，而亚目A19.0至A19.1的分类轴心是以部位和急慢性为轴心，而这个一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。 病案首页疾病诊断的填写 一、医师对填写疾病诊断的责任 疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有指导责任，科主任负有检查、审修责任。假如诊断书写出现问题，编码员可以与各级医师协商修改诊断，但国际疾病分类是疾病分类标准而不是疾病命名标准。医师书写诊断可以参考ICD-10中的疾病名称. 二、疾病诊断的构成 不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病论断的完整性是最为重要的，根据ＩＣＤ的编码情况，影响疾病编码的因素有以下几方面： 病因＋病理＋部位＋临床表现 三、疾病诊断常见以下几种情况(1) 一般的疾病诊断都含有的要素是部位+临床表现,这两个要素称为疾病诊断的核心要素, 例如脊柱前凸、桡骨远端闭合性骨折、下肢粉碎性骨折;(2) 有些疾病诊断是由病因+部位+临床表现, 例如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、肠病毒性脑脊髓炎;(3) 病因不清、部位不确定、全身性的表现、甚至单一的临床表现也可以作为疾病诊断的名称, 例如腹痛、发热;(4)肿瘤的诊断是部位+病理组织形态, 例如肺鳞状细胞癌、乳腺纤维瘤; 对恶性肿瘤的诊断要描述其是原发部位还是转移部位(继发性肿瘤) , 如颈部继发性鳞状细胞癌。 三、疾病诊断填写顺序的基本原则(1)主要治疗的疾病在前, 未治疗的疾病及陈旧性疾病在后; (2)严重的疾病在前, 轻微的疾病在后; (3)本科疾病在前, 他科疾病在后。 (4)在本次住院医疗过程中, 选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断名称作为患者的主要诊断。(5)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．1主要疾病诊断填写的错误 2．1．1疾病诊断缺乏完整性和特异性，如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单、笼统。这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、 心内膜下、陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．1．2疾病的主次诊断位置或填写顺序有误，将并发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。 例如： (1)高血压； (2)糖尿病性肾病。 患者住入内分泌科治疗，上述违背ICD主要情况选择的原则导致分类错误。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．1．3 将继发肿瘤作为原发肿瘤，如将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．2手术名称填写不确切，没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述手术名称。如将腹式全子宫切除术写为子宫全切术。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．3损伤与中毒外部原因描述不准确，如： (1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代； (2)各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达； (3)农药中毒的病例未注明主动性或被动性，统而代之农药中毒； (4)各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确； (5)机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，均影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．4病理诊断书写错误，通常一个肿瘤至少有两个编码．一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码．说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。但因为临床医师对此不了解或认识不透彻，故出现了不少错误。 (1)病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。 (2)诊断书写不明确、笼统，如本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。 (3)漏添或误添病理诊断 主要诊断选择规则 住院病人情况很复杂，有因疾病就医的，有因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：骨折取钉）。对于有多个疾病诊断