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循证病案 第七组 临床病例 临床面临的诊断问题： 患者陈某，男，67岁10月，因“上腹痛2+天，发现肝占位1+天”就诊。2+天前，患者无明显诱因出现右上腹隐痛，呈阵发性，无寒战高热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，自服药物（不详）后，稍有缓解。1+天前患者就诊当地医院治疗，自诉“行B超及CT检查提示肝占位”，为进一步就诊来我院就诊。查体：神志清楚，无病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。腹部外形未见异常，未见肠型及胃型，未见腹壁静脉曲张，全腹柔软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未扪及。我院上腹部增强检查提示：肝脏占位病变，多系巨块型肝Ca伴肝动静脉瘘。AFP :18205.00ng/mL。 根据患者目前的信息，诊断肝Ca基本明确。该患者适合介入治疗，但是腹部增强CT提示肝动静脉瘘，而肝动静脉瘘对介入治疗有影响的。 目前的问题是： 1.肝脏动静脉瘘是不是介入治疗的禁忌？ 2.CT诊断肝脏动静脉瘘的特异性有多高？ 诊断问题的构建 PICO 关键信息 病人（P） 肝癌伴动静脉瘘的患者 干预措施（I） CT增强检查 对照措施（C） 肝动静脉瘘诊断的金标 准（介入DSA） 结果（O） 肝动脉瘘的最终诊断 获取证据 （一）回答诊断问题的最好研究设计 提供诊断性试验研究证据的最好研究设计是高质量诊断试验的系统评价/meta分析，其中以Cochrane系统评价 为首选。 （二）根据我组目前情况，选择了CNKI. （三）确定关键词和制定检索策略 根据确定好的关键词、数据库，时间为2003年至2013年，检索： 肝癌（空格）动静脉瘘 （空格） CT增强 （空格）介入 根据上述方式检索，得到95篇相关文献，发现一篇相关文献“多层螺旋CT对肝癌合并肝动静脉楼的诊断价值”。 评价证据 1.真实性 对同时接受DSA 检查和介入治疗的64 个病例则将其DSA 表现和CT 检查结果对照分析。检查方法: 所有病例均按常规平扫后再分别于开始注射造影剂后23s、60s 和100s 扫描获得肝动脉期、门静脉期和平衡期图像。扫描参数设置均相同。 病例纳入标准： 参照血管造影对肝AVF 的诊断标准, 对增强CT 图像上呈以下表现者进行分析: 门静脉主干和/ 或左右主支在肝动脉期提前强化显影, 而脾静脉和肠系膜上静脉尚未强化（中央型肝动脉门静脉瘘）; 周围门静脉( 2 级或2 级以远分支) 在肝动脉期提前强化显影, 而近端门静脉主干及左右主支尚未强化（周围型肝动脉门静脉瘘）; 肝静脉分支在肝动脉期提前强化显影,而门静脉和/ 或肝实质尚未强化（肝动脉肝静脉瘘）。 本组资料显示,MSCT 与DSA 比较, 其诊断敏感性为81. 3%( 13/ 16) , 特异性为100%。该文献与金标准进行了独立的比较，不存在工作偏倚，总体印象：该文献真实性较好，值得阅读。 2.重要性. 本研究文献虽然没有提供似然比，可它提供了敏感的和特异性的相关数据，可供我们计算出LR。CT增强扫描诊断肝脏动静脉瘘是可靠的。 应用证据 MSCT 诊断肝癌合并肝AVF 的具有优越性。既往对肝内AVF的放射学诊断只有通过血管造影才能实现。血管造影( 或DSA) 凭借其高空间分辨率能清晰显示各级AVF 的形态特征,但它是一种有创性检查, 费用昂贵且有一定的并发症。 临床决策：我院现在早已开展MSCT检查，该项检查简单、费用低廉、相对无创。具有很强的可行性。 * * 收获 通过一段时间对循证医学的学习，认识到循证医学是一门很实用的学科，一件很有用的学习工具，非常值得在以后的工作中进一步学习。 *