(word)建设项目职业病防护卫生审查和竣工验收申请书.docVIP

编号： 中华人民共和国卫生监督文书 卫生审核 建设项目职业病防护 设计审查 申请书 竣工验收 项目名称 申请单位（公章） 法定代表人签名 申请日期 中华人民共和国卫生部制 一、基本情况 项目名称 项目地址 申请单位 经济性质 单位地址 邮 编 法定代表人 电话 联系人 电话 建筑面积（m2） 设计单位 工程起止时间 年 月— 年 月 总投资（万元） 职业病危害因素 名 称 二、申请项目类别和申报材料 申请项目类别（“√”） 应提供材料名称 套数 页数 可行性论证阶段 □ 职业病危害预评价 卫生审核 建设项目职业病危害预评价报告 2．建设项目的可行性论证报告（含 职业卫生专篇） 2 2 职业病防护设计 □ 卫生审查 建设项目职业病危害预评价报告 卫生行政部门对职业病危害预评价报告的卫生审核意见 建设项目设计资料（含职业卫生专篇） 2 2 2 □ 竣工验收 建设项目竣工验收报告 2．职业病危害控制效果评价报告 2 2 三、受理申请情况 卫生监督员： 受到申请书日期： 年 月 日 申请单位经办人： 审验意见： □ 卫生审核认可书： 卫 核字（ ）第 号 □ 设计审查认可书： 卫 查字（ ）第 号 □ 卫生竣收认可书： 卫 验字（ ）第 号 经办监督员意见： 卫生监督员： 科室负责人： 年 月 日 年 月 日 卫生监督所意见： 年 月 日 卫生行政部门意见： 年 月 日 备注：