(word)建设项目职业病防护设施竣工验收申请书-省局空白表.docVIP

建设项目职业病防护设施 竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 资源整合□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 万元 其中：职业卫生投资万元 实际总投资 万元 其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审查 报告编制单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害类别 一般□ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 验收□ 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □无□ 申报材料： □1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函 2份 □2.建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 （2份） □3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份） □4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） □5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） □6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份） □7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份） □8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年月日