恩平市燃气设施建设工程申请(备案)审批表.docVIP

恩燃备【 】 号 恩平市燃气设施建设工程申请 （备案）审批表 工程项目： 申请单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 申请日期： 恩平市城市综合管理局制 填表、办事说明 一、1-3、6-7页由申请单位填写，4-5、8-9由有关部门填写。 二、企业、单位名称要填全称，各项情况要如实填写。 三、第一页“工程概况”中的“工业”、“商业”、“家庭”、“集体”和“建设形式”中的“瓶组”“储罐”“管道”为选择项，请在对应栏目打“√”。 四、随表须附上以下材料 1.企业营业执照（非法人单位和未领营业执照的新企业除外）。 2.法人代表（或单位负责人）证明文件及其身份证复印件。 3.安全负责人任职证明文件及身份证复印件。 4.专业技术人员和有关上岗人员的身份证、职业资格合格证件的复印件。 5.使用单位用气申请书 6.瓶组站（储气罐）四至图、平面布置图或管线规划图 7.规划部门（或属地镇街规划部门）审批验收资料 8.消防部门审批验收资料 9.质监部门审批验收资料 10.施工单位资质证书 11.具有燃气设计资质单位出具的工艺设计图纸 12.安全管理制度、操作规程、岗位防火责任制、事故应急处理措施 13.供气与维护委托协议书（运营计划） 14.燃气设施建设工程备案申请书 五、本申请表要求一式两份，并同时提交电子版。 六、办事流程 向城管部门 申请、领表 → 资料审核 → 规划、消防、 质监部门申请 ↓ 城管部门备案 ← 综合验收 ← 工程施工  建设单位 详细地址 联系电话 电子邮箱 法人代表 安全负责人 工 程 概 况 工程项目 名称 详细地址 建 设 形 式 储量（m3） 气化 形式 瓶组 储罐 管道 工业 家庭 商业 集体 用户数 （户） 年计划用气量 （吨） 运营计划 供气单位 运行单位 安全负责人 联系电话 抢险电话 站 点 储 运 设 施 情 况 储放场所 瓶库建筑结构 占地面积（m2） 耐火等级 最高储量（m3） 气化形式 设施或设备名称 型号或规格 数　　量 使用证有效期限 消 防 安 全 设 施 情 况 设施或设备名称 型号或规格 数　　量 配 置 场 所 燃 气 设 施 运 行 人 员 情 况 姓　名 性别 年龄 职　务 职　称 学　历 有否持证 备注 规划、消防、质监部门审批意见表 规划 部 门 意 见 年　　月　　日 消 防 部 门 意 见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 质监部门意见 年　　月　　日 备注 意见栏不够填写的可另附页并加以说明。 燃气设施建设工程竣工综合验收意见表 项目 名称 地址 建设 形式 瓶组 储罐 管道 储量（m3） 施 工 单 位验 收 意 见 (盖 章) 年 月 日 建 设 单 位验 收 意 见 (盖 章) 年 月 日 设 计 单 位验 收 意 见  (盖 章) 年 月 日 规 划 部 门验 收 意 见 (盖 章) 年 月 日 消 防 部 门验 收 意 见  (盖 章) 年 月 日 质 监 部 门验 收 意 见 (盖 章) 年 月 日 备注 工程验收不合格的，燃气主管部门不予备案，不准投入使用。 燃气设施建设工程备案申请表 工程项目名称 详细地址 建设单位 法人代表 联系人 联系 电话 手机 固话 建设形式 瓶组 储罐 管道 储量（m3）） 2 9