围手术心评估中一讲座.pptVIP

非心脏手术围手术期心血管系统评估指南 ——ACC/AHA 中山大学附属第三医院心内科 陈璘 在临床常常会遇到： 术前手术科医师提出心血管内科会诊，会诊医生意见？责任？ 内科医师提出进一步检查建议是否合理？下一步？是否取消手术？ 需要多科会诊？术前需要干预？ 手术心脏监护是否执行？术中如何安全度过？ … … 美国心血管学会/美国心脏协会（ACC/AHA）1996年—非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年进行更新修改；2007年10月再次修改；2009年更新-β阻滞剂应用 《美国心脏病学会杂志》2008年相关文章评述 流行病学： 非心脏手术心脏危险风险“不可预测性” 欧洲4千万例外科手术，术后MI1%，心血管病死亡0.3%；＞40岁非选择性手术PMI或心源性死亡2.5%；血管外科手术心血管事件6.2% 年龄增加，心血管病发病增高，尤其＞65岁 （美国未来30年增加25-30%，老年非心脏手术1200万人次/年），1/4与心血管病死/残相关 评估对象 活动性心脏病—严中/不稳定心绞痛、近期心梗、晚期心衰、严重心律失常、重度心瓣膜病 高龄，运动＜30min／d 有相关危险因素，被迫/主动少运动 其他相关疾病可能增加心脏风险 （对于某一个体可能是近几年或出生以来第 一次心血管评估，首次确立诊而受益） 目的： 为各种非心脏手术患者和各种手术情况下进行围手术期心脏病风险评估提供框架建议，不是医疗批准 适当治疗（改善患者围手术期状况、减少并发症） 除非“必须”干预，否则术前干预不降低风险 循证医学证据： Ⅰ类：已证实、公认有益、有用、有效的操作或治疗 Ⅱa类：有用或有效证据相矛盾/操作或治疗有争议，但较肯定支持有用/有效 Ⅱb类：有用或有效证据相矛盾/操作或治疗有争议，但意见未明确 Ⅲ类：已证实和/或公认没用/无效，甚至对于某些病例可能有害的操作或治疗 A级：资料来自大规模循证医学实验 B级：资料来自非随机，或例数有限，或观察性资料登记注册的可信性分析 C级：资料来自专家意见建议 评估 病人的风险 手术的风险 病人风险＋手术风险 一、病人风险评估 一、围手术期心血管事件（MI、CHF、心源性死亡）风险临床预测因子 （一）高危 1、急性冠状动脉综合征（ACS） （1）急性（7天内）或新近（检查前7-30天内发生） MI ，有临床症状和无创检查有严重缺血危险证据 （2）不稳定心绞痛或严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ级或Ⅳ级） 2、失代偿充血性心力衰竭 3、严重心律失常 （1）高度房室传导阻滞 （严重过缓心律） （2）有基础心脏病的症状性室性心律失常 （3）不能控制心室率的室上性心律失常 4、严重瓣膜病 （二）中危 1、轻度心绞痛（加拿大分级Ⅰ级和Ⅱ级） 2、病史或病理Q波提示有陈旧性MI 3、代偿期或既往有充血性心力衰竭 4、糖尿病（特别胰岛素依赖型） 5、肾功能不全 （三）低危 1、高龄 2、心电图异常（左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常） 3、非窦性心律（如心房颤动） 4、活动能力低（如不能带1袋食品上1层楼梯） 5、脑卒中史 6、未控制的高血压 建议： MI恢复期，MI ＜6月手术风险较大；如近期负荷试验未发现残存有严重心肌缺血，非心脏手术合并心肌梗死可能性很少？ 发生急性MI后4-6周再进行手术是合理的？ （四）临床意义 1、高危预测因子：需积极处理，可能会导致择期手术推迟或取消（急诊手术除外） 2、中危预测因子：需仔细评估患者目前状况 3、低危预测因子：公认心血管疾病标志，但未证实能独立增加围手术期心脏事件风险 （五）功能容量评估：Duke活动状态指数 1MET 能够照顾自己吗？ 进餐、穿衣、上厕所？ 室内走动？ 以3.2~4.8km/h平地步行1~2个街 区？（±1.0M/S） 4METs 做一些室内轻活，如扫地、洗盘子？ MET（代谢当量）=体重70kg的40岁男性， 休息下氧耗量（VO2）3.5ml/kg·min 4METs 上1层楼梯或上坡？ 以6.4km/h速度在平地行走？ 短距离跑步？ 7METs 做一些室内重活，如擦地或举起/ 移动家具？ 参加适度娱乐，如跳舞、掷球？