成功抢救病历2014-9-2511.12.12重点分析.pptxVIP

成功抢救病历 第六师医院重症医学科 王鹏 事件提要 2014年5月25日凌晨6时30分左右，105团甘莫公路上两车刮擦，导致1车侧翻，车上数十农民工出现伤亡，在师市领导指挥下，经各级部门多方协作，使受伤工人们得到快速有效地救治，将人员伤亡降至最低。 病史简介 患者陈XX女性26岁，已婚，“5.25”伤者，由120转送我院急诊科，既往体健，无家族遗传病史，无药物过敏史，无不良嗜好，入院查体：血压：60/？mmHg，心率：128次/分，体温：36.5℃，呼吸：28次/分，昏睡状，呼之可睁眼，双侧面颊肿胀，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，右侧肋间隙增宽，双侧胸骨压痛阳性，叩呈浊音，语颤增强，右肺呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音，左肺听诊阴性，心脏听诊无杂音，腹平坦，移动性浊音（-），肝区叩痛（-），左上腹压痛，无反跳痛，脾区叩诊浊音界增大，肠鸣音4次/分，神经查体（-）。病程中，甚至昏睡状，烦躁不安，伴有呼吸困难、全身湿冷，大、小便未解。 入院辅助检查 头、胸、腹、脊柱CT：1.左上颌窦外侧壁骨折，下颌骨骨折；2.右侧第2、3、6-9、12肋骨骨折，左侧1-3肋骨骨折；3.右侧液气胸（肺组织压缩80%），两肺创伤性湿肺；4.腰1椎体骨折累计附件，腰1-3左侧横突及腰3椎体右侧横突骨折；5.脾脏伪影观察病情，考虑脾破裂。 心电图：窦性心动过速，顺钟向转位； 血常规：白细胞：29.4×109/L，中性粒细胞：79.2%，红细胞：3.04×1012/L，血红蛋白：92.2g/L； 血生化：白蛋白:33.7g/L,谷草转氨酶：314u/L，谷丙转氨酶：133u/L，乳酸脱氢酶：789u/L，α-羟丁酸脱氢酶：449u/L，血钾：2.1mmol/L，血钙：1.94mmol/L； 诊治过程 因患者车祸后出现全身多处复合伤，病情复杂，故结合病情及损害部位严重程度予以阶段性治疗，并根据每阶段出现的并发症在多学科协作下，进行了针对性的治疗。 阶段一（5月25日-5月29日） 治疗目的：收住外一科手术治疗，主要解决切除无法修补的脾脏，解决了活动性出血，补液、自体回输血750ml，纠正了失血性休克，右侧闭式胸腔引流术，解决了右侧血气胸，再行肠粘连松解术；再由五官科协助手术，解决了下颌骨折，并行右耳撕裂伤清创缝合，下唇清创缝合。术程5小时，顺利，安返病房。并予以头孢哌酮舒巴坦3g Q12h静点抗炎、盐酸氨溴索30mg Q8h化痰、奥美拉唑40mg QD保护胃黏膜、卡文1440ml QD静脉营养、根据血常规情况输血纠正贫血、补液、维持水电解质平衡治疗。 阶段一（5月25日-5月29日） 出现问题及解决方案：患者因下颌骨骨折，导致手术时经口气管插管困难，故予以经鼻腔气管插管辅助呼吸，术后返回病房，因呼吸功能未能完全恢复，需继续行呼吸机行呼吸支持，且因双侧创伤性湿肺，肺部感染重（WBC：29.4×109/L，N：79.2%），分泌物粘稠，患者目前病情无法自行咳痰，故我科会诊后于26日凌晨1点行微创气管切开术，气管套管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，经抗炎、吸痰治疗后于27日成功撤机，气切处接人工鼻吸氧，继续吸痰护理，先后输注去白细胞悬浮红细胞11U，去病毒冰冻血浆1520ml，红细胞由2.23×1012/L升至3.18×1012/L ，血红蛋白：66.2g/L升至血红蛋白： 96.6g/L，血流动力学稳定，手术无近期并发症，但因肺部感染未能良好控制，普通科室护理条件有限，故我科会诊后转我科继续针对感染继续治疗。 阶段二（5月29日-6月14日） ICU进阶治疗，转入后治疗重点转为抗感染和进一步营养支持，因双侧创伤性湿肺，导致肺部感染难以控制，WBC持续在20×109/L左右，N持续在80%左右，监测痰培养及药敏结果，结果提示为：弗氏柠檬酸杆菌，对现阶段使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）无耐药现象，故继续使用至6月6日， WBC降至12.7×109/L， N降至53.5%左右；适时启动肠内营养，于5月30日确定无相对禁忌症后予以鼻饲肠内营养液， 抢救要点