滨州医学院家庭经济困难学生认定手册(定稿) - 副本.doc

高等学校学生及家庭情况调查表 院（系）： 临床医学院 专业： 临床医学 班级： 2012级2班 学生本人基本情况 姓名 张爱萍 性别 女 学号 125010269 民族 汉 身份证号码手机 号码入学前 户口 □城镇 □农村 政治 面貌 团员 家庭人 口数 5 是否孤残 □孤儿 □残疾 是否单亲 □父母离异 □一方亡故 是否有低保证 □是□否 是否有特困救助证 □是□否 是否有优抚证 □是□否 是否烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 山东省淄博市周村区王村镇张古村99号 邮编 257311 是否来自国家级贫困县 □是□否 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 [5] 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位（学校） 就业状态[1] 年收入（元） 健康状况[2] 张德学 47 父亲 在岗 36000 良好 毕红梅 46 母亲 失业 0 偏差 张文娟 12 妹妹 小学 0 良好 毕淑英 65 祖母 务农 0 极差 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均月收入 500 （元）。学生本学年已获资助情况 无 。 。 家庭遭受自然灾害情况[3]： 无 。家庭遭受突发意外事件： 交通事故 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：祖母手术后有自理能力 。 家庭成员长期患重病情况[4]： 无 。 家庭因何原因欠债情况： 交通事故以及手术 其他情况： 母亲糖尿病出现心脏并发症 。 签章 学生本人 张爱萍 学生家长或监护人 毕红梅 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母））） 家庭经济 一般 5 学生自评总分 学院综合意见 经考察该生一学年来的综合表现，同时广泛征询意见，现形成我院对该生经济困难程度的意见分值为 。（Z分值） 2