2013.5.13创伤与凝血异常详解.pptVIP

创伤与凝血异常 李玉闽 2013.5 创伤与凝血异常 创伤休克对凝血功能的影响 创伤失血后液体复苏引起的血液稀释对凝血功能的影响 创伤休克治疗防凝血异常策略 创伤休克对凝血功能的影响 创伤可通过几种不同的机制引起凝血功能的改变：高凝或低凝。血管破裂、血小板和凝血因子的直接丢失、血小板功能紊乱、血浆蛋白异常、纤维蛋白裂解产物增加使凝血功能降低。 创伤休克对凝血功能的影响 然而创伤引起的组织和内皮细胞损伤，大量组织因子释放入血，使血液处于高凝状态。创伤后多种因素作用于凝血系统，使之产生复杂而明显的变化。 创伤休克对凝血功能的影响 创伤后凝血功能紊乱与创伤后肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭的发生密切相关，而这种凝血功能紊乱一旦发生，逆转则相当困难，所以创伤后凝血功能紊乱重在预防。 创伤休克对凝血功能的影响 有研究认为，创伤时组织因子的释放是引起凝血功能紊乱的主要原因，其他如细胞和体液机制也参与了凝血机制紊乱的发生。 创伤休克对凝血功能的影响 Masahiro Umino认为，创伤后凝血功能紊乱主要是创伤本身引起的，失血主要影响血小板计数。 创伤休克对凝血功能的影响 但也有作者认为，创伤和失血对凝血的综合影响导致出现双向改变，初始阶段是一过性高凝状态，随后是持续时间较长的低凝阶段，低凝阶段的特征是血小板功能、凝血的级联反应和纤溶系统异常而 在整个双向变化过程中，全血凝固时间反应凝血因子的水平，纤溶在这个过程中不起主要作用。 创伤失血后液体复苏引起的血液稀释对凝血功能的影响 大量的输血输液势必会引起血液稀释，使原已损失的低浓度血小板和凝血因子更加稀释，影响凝血功能，即所谓的稀释性凝血病。 创伤失血后液体复苏引起的血液稀释对凝血功能的影响 但也有大量的在体外试验表明，在没有凝血功能紊乱存在的情况下，轻度和中度血液稀释会引起血液的高凝状态。只有在血液极度稀释的情况下，血液才会出现低凝。 创伤失血后液体复苏引起的血液稀释对凝血功能的影响 目前对于血液稀释引起凝血功能的何种变化——高凝或低凝，还存在很大的争议，但是对于血液稀释过程中何时血液由高凝转变为低凝，在这个转变过程中是否存在凝血功能正常的阶段，目前还不清楚。 创伤休克治疗防凝血异常策略 创伤失血及创伤失血治疗过程和手术大出血及容量治疗过程中出现凝血功能障碍，对患者的预后十分不利。高凝状态时，发生深静脉血栓和肺栓塞的概率增加，低凝患者出现出血倾向，失血增加，重要器官的血肿还会危及病人的生命。 创伤休克治疗防凝血异常策略 临床大量输血输液后常见和最严重的并发症是稀释性凝血病，血小板的稀释是常见原因。因此，对于需要大量输血输液的患者来讲，检测凝血功能的动态变化尤其重分。 创伤休克治疗防凝血异常策略 研究提示，机体损伤越严重，失血越大，凝血象异常也越明显。因此，对于严重创伤的处理，手术止血才是最根本的抗休克措施，积极液体复苏应在紧急手术前提下进行。 创伤休克治疗防凝血异常策略 在围术期进行液体复苏时尤应高度重视对消耗性凝血病的处理，它是严重创伤后十分凶险的并发症，与低体温和酸中毒共同构成所谓的“死亡三角”。 创伤休克治疗防凝血异常策略 对失血性休克在液体复苏与补充血液丢失时，必须充分考虑对其凝血功能异常的纠正，补充新鲜血浆或凝血因子，这对于改善凝血功能和纠正低体温所致的凝血异常具有重要的意义，必要时可输入纤维蛋白原、凝血酶原复合物。 创伤休克治疗防凝血异常策略 血小板计数＜20×109／L 时，可输入单采或浓缩血小板。严重创伤病人的HCT最好达到30%～35%，Hb维持在80g／L 以上。 谢 谢！ * *