非手术治疗的方法试题.doc

非手术治疗的方法-封闭疗法 ? 利用普鲁卡因等麻醉药物并类固醇药物浸润于痛点或注射于神经干周围，以阻断外来或内在的对中枢形成的刺激，消除炎症，消除其恶性循环的注射方法。用的药物是各种浓度的普鲁卡因药液，后来亦用利多卡因。类固醇药物如醋酸泼尼松龙混悬液和去炎松-A等。 1、封闭疗法的作用机制 （1）对神经系统的保护作用：普鲁卡因、利多卡因等是亲和神经组织麻醉药品。可阻断恶性刺激的传导，因而亦阻断了病理机转中的恶性循环，使神经系统获得休息、调理和修复的机会。 （2）镇痛作用：普鲁卡因等对神经干及神经末梢的麻醉作用，阻止了局部病变向中枢发出疼痛信号而达到镇痛。 （3）消炎作用：腰椎间盘突出症病人在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有无菌性炎症。充血和水肿刺激神经末梢引起了疼痛。普鲁卡因和激素可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部的血循环，使局部代谢产物易于从血循环中带走，减轻了局部酸中毒，从而起到消炎作用。 （4）硬膜外腔封闭疗法：消除炎症粘连的液体剥离作用。硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在间隙，其中充满疏松的结缔组织，有动脉、静脉、淋巴管以及脊神经从此腔通过。在硬脊膜及神经根鞘膜的表面，后纵韧带及黄韧带的内面有丰富的神经纤维及其末梢分布。这些纤维都属于细纤维，主要来自脊神经的窦椎支。椎间盘纤维环破裂及髓核突出后，释放出糖蛋白、β蛋白及类组胺物质，激惹神经而产生炎症。炎症后粘连形成，神经缺血、兴奋阈降低，轻微刺激即产生疼痛。采用较大剂量液体的硬膜外封闭疗法，可分离神经根及硬膜腔周围的粘连，起着类似液体剥离的作用。 近年来研究表明β-内啡肽在机体的痛觉调节中起重要作用。可使用于内啡肽受体发挥直接镇痛作用。β-内啡肽亦可抑制P物质释放起到间接镇痛作用。国内一组研究资料表明慢性腰腿痛患者血浆β-内啡肽免疫活性物质（β-EPIR）降低。但经硬膜外镇痛后β-EPIR含量明显升高，并接近无痛对照组水平，对多数患者有效。局麻药阻滞神经传导作用时间短暂，难以解释上述持续疗效组。硬膜外注药可影响机体中内在的疼痛调节机制而达到持久减轻或消除慢性疼痛。因此认为提高机体内β-内啡肽含量、增强体内镇痛系统作用，可能是硬膜外镇痛治疗中的一个重要环节。 硬膜外注射皮质醇对垂体及肾上腺皮质功能影响，可通过检查血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、血皮质类固醇（PTF）、血糖及24小时尿游离皮质醇（UFF）来观察。硬膜外腔一次注入醋酸泼尼松龙25mg，PTF在用药2天组较对照组有明显提高，但用药后第4和第6天组显示很快恢复正常。血尿皮质醇及血糖水平在2、4、6天三组与对照组均无明显差异。血清ACTH水平于给药后第2、4天组，较对照组均有明显下降，但第6天组即恢复正常。这说明该剂量外源性激素对本组病人腺垂体具有明显作用，从而对减少ACTH的分泌有一短暂作用，于第6天能很快恢复。其对肾上腺皮质功能没有影响。醋酸泼尼松龙为人工合成皮质醇衍生物，所用剂量是正常人每日分泌量的4～6倍。该剂量虽能有效地解除病人根性神经痛，但同时也应注意或尽量减少激素对人体内分泌系统的不良影响。一般采用6天注射1次，醋酸泼尼松龙25mg，两次为一疗程。即在1疗程内最多注射两次激素（总量50mg）。这种剂量和间隔时间，对垂体-肾上腺皮质功能的影响很小，且不会引起垂体肾上腺皮质功能受抑制而发生医源性皮质醇增多等不良反应。但如果连续多次大量用药，则须考虑皮质醇激素对垂体-肾上腺轴的影响和可能带来的副作用。 硬膜外腔注入泼尼松龙复合液对硬膜外腔组织、硬脊膜、神经根有无不良影响尚不清楚，有人进行动物实验[17]，给成年犬分别于硬膜外腔注入生理盐水（阴性对照组）、泼尼松龙复合液（实验I组）、康宁克通-A复合液（实验II组）、含滑石粉的生理盐水(阳性对照组)。注药后第4天或第10天将动物处死，取L1～2节段脊椎切片染色后，用光学显微镜检查硬膜外腔组织，结果发现，阴性对照组、实验I组和II组动物硬膜外腔没有白细胞浸润。阴性对照组动物硬膜外腔有异物性肉芽肿。各组均未发现硬膜和神经根增厚。研究结果说明康宁克通-A、醋酸泼尼松龙复合液用于硬膜外腔注射是安全的。 2、封闭疗法的适应证与禁忌证 适应证：绝大多数腰椎间盘突出症可用封闭疗法，即便对需手术的病人亦可作为临时止痛措施缓解术前疼痛。 禁忌证：活动性结核、全身急性感染、封闭部位的皮肤或深部组织有化脓性感染灶，糖尿病、体质极度衰弱，有严重肝肾功能代偿不全等。 3、常用封闭疗法 （1）痛点封闭疗法：适用于腰部和下肢有明确局限性压痛的腰椎间盘突出症病例。治疗效果常与注射部位是否准确有密切关系。首先必须认真检查确定部位。正确注射部位有明显压痛，常见于棘突间、棘突旁、臀部坐骨神经出口、腘等处。找到明确部位后在局部皮肤上用龙胆紫作标志。用2%碘酊和75%酒精消毒皮肤，注射时应估计