大量失血输血学案.ppt

大量失血病人的输血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，又称为大出血。现将大量失血病人的输血作一概述，仅供参考。 职责 . 临床输血管理委员会 负责编制和完善大出血病人的治疗准则，制定《紧急非同型血液输注管理程序》，定期组织讨论会，对大出血处理的各个环节进行评估，形成共识。 经治医师 负责尽早通知输血科（血库）需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。 如需要重症监护病床，应尽早安排。 经治科室的科主任 负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大量失血病人的抢救。 输血科（血库）技术人员 接到大量失血病人的《临床输血申请单》及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配血试验。如ABO和RhD同型血液不能满足临床大量输血的需求，执行《紧急非同型血液输注管理程序》。 治疗原则 及时应用晶体液和人工合成胶体液补充血容量。在补充血容量的基础上输注悬浮红细胞，以维持组织灌注和氧供。 采取一切手段尽快止血。 正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。 处理程序 恢复循环血容量 留置大口径外周静脉或深静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿[＜0.5ml/(kg·h)]。  Fick公式： DO2 =1.34×SaO2 × Hb×CO ×10 DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量 影响氧输送（DO2） 的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ），而CO减少对病人的威胁要大于Hb 浓度的降低 监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。 止血 早期外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。 在保证病人身份辨认正确的前提下抽取血标本作必要的实验室检查（Hb、Hct、PT、APTT、纤维蛋白原、生化检测、血气及血库留样等）。 红细胞输注 病情“火急”，尚不知病人血型情况下对男性或绝经女性病人输注RhD阳性O型悬浮红细胞。 ABO血型和RhD血型确定后输注完全相合的红细胞，以使Hb维持在80g/L左右。 输血速度＞50ml/(kg·h)时应使用血液加温和（或）加压输血设备。 有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注（有8种型号的回收机供选择）。 血小板输注 对于大量失血病人，应保证血小板数＞50×109/L。 当补液量或红细胞输注量达到大约2个血容量时，预计血小板数＜50×109/L，但存在明显的个体差异。 对于正在出血的病人，更为安全的做法是将血小板数维持在75×109/L，以确保血小板计数不低于止血阈值。 对于出血速度快的多发性外伤和中枢神经系统损伤，最好将血小板数维持在100×109/L以上。 在估计血小板需求时，应经常检测血小板计数。可能有必要在血小板计数高于期望值时就向采供血机构预约，以确保血小板的及时输注。 从全血中分离的1个治疗量的混合血小板和由机器单采获得的1个治疗量血小板相比，其血小板含量大致相同，用于急性失血病人的止血效果也相似。 由于血小板的保存温度适合细菌生长，故在发放前和输注前必须进行外观检查，如出现血凝块、浑浊、过多气泡或颜色异常等则不能使用。 新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀的输注 采用大量晶体液和人工合成胶体液补充血容量，加上红细胞输注后，凝血因子可能被稀释，纤维蛋白原的水平首先降低。 当失血量达到1.5个自体血容量时，纤维蛋白原水平可降至临界值1.0g/L。随后其他凝血因子水平也降低。 当失血量达到2个自体血容量时，凝血因子水平降至25%；PT或APTT＞1.5倍正常值，微血管出血的风险增加。 当失血量达1~1.5个血容量时，应考虑输注FFP。FFP的输注剂量为10~15ml/kg，使凝血因子水平维持在临界值以上。 如果输注FFP后纤维蛋白原水平仍很低，应考虑输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂。 止血药的应用 抗纤溶药物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中应用，目的是抑制纤溶亢进。抑肽酶已停止使用。 重组的因子Ⅶ激活物（rFⅦa）在大量出血的抢救中也有很好疗效，其特点是用药后快速止血，能使患者度过极端危险期。缺点是该药价格昂贵 。 弥散性血管内凝血（DIC） DIC是急性出血的严重并发症，幸好除了产科出血以外，其他出血罕见发生。 DIC的主要临床表现是微血管出血（渗血）。 引起DIC的高危因素是长时间缺氧，低血容量或低体温所致组织损伤，以及大面积颅脑或肌肉损伤。 一旦发生DIC，救治比较困难，死亡率高。PT和APTT显著延长，血