胆道镜治疗残余结石的护理学案.ppt

经纤维胆道镜治疗胆道残余结石的护理 普外科 孙静玲 纤维胆道镜是近年来随着纤维光学的发展而发明的一种主要用来诊断胆道疾病的新的器械，和纤维胃镜、纤维十二指肠镜等一样，它也是一条由许多光学纤维组成的空心管子。纤维胆道内窥镜是一种直视下观察胆管、肝管、处理病变的特制的器械，可在胆道手术中或胆道术后带有“T”管者中直视胆道内部情况，向上可以看到肝内胆道深达III、IV级的胆管，向下可见到胆总管下部十二指肠乳头，甚至十二指肠内，并能直接看到胆管里的粘膜是否充血、水肿、糜烂及胆石的形状、颜色、大小、数目及是否嵌顿，还可区分胆道中的血块、气泡、息肉及蛔虫，取活检作病理检查，可作胆道疾病的诊断，了解病变的部位及性质，是否有残余结石等，是一种较好方法。 胆囊的解剖结构 术中纤维胆道镜的应用（IOC） [适应证] 　　1.胆总管结石，肝内结石。 　　2.肝外胆管梗阻、胆管癌。 　　3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。 　　4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。 　　5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。 　　6.胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。 　　7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。 　　8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。 　　9.对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。 [禁忌证] 　　胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。 经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC） 经T形管窦道纤维胆道镜的应用，为治疗残余胆道结石开辟了新境，可使多数病人免除再次手术。 [适应证] 　　凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。 [禁忌证] 　　对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。 纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分钟；或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用；或2%戊二醛浸泡20分，对HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。 　　器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。 　取石方法：患者取平卧位，常规消毒铺巾。小心拔除T管，切忌暴力，以防窦道撕裂，从T管插入纤胆镜，连接冲洗水管道(每500?ml生理盐水中加入庆大霉素8×104?U)，检查肝内外胆管，了解结石分布、大小、数量等，看清结石后，用套篮取石，如结石过大，无法取出，可行碎石后取石。在整个过程中，冲洗水持续冲洗。取石后，插入新的T管。 术前护理 1、做好心理护理　由于患者均有1次或1次以上的手术史，心理负担较重，精神压力大。因此，我们主动向患者讲解纤胆镜的先进性及优越性，并介绍一些典型病例，以增加患者信心，消除焦虑、忧郁的心理，积极配合治疗。 2、术前1～2?d开放T管引流，防止细菌在引流管内聚积，减少胆管炎的发生。注意胆汁引流量，以了解胆总管下端是否梗阻，保持引流管固定、通畅。 3、做T管造影检查以证实胆道残石，并确定结石部位、大小及数量。 4、术前10?min肌肉注射哌替啶50～100?mg+阿托品0.5?mg，以缓解术中疼痛并松弛奥狄氏括约肌，便于取石。本组初期4例患者，未注射哌替啶，术中患者疼痛较剧，影响手术进程，其后71例经以上两种药物联合应用，效果良好，术中患者安静，较好地配合手术。 5、术前4?h禁食，以防术中呕吐。 术后护理 1、维持胆道引流1～2?d，再次胆道造影，观察有无取净结石。如造影发现有结石，须再次取石，直到取净。 2、保持引流管固定、通畅，防止滑脱，尤其防止患者翻身时牵拉而滑脱，如一旦发现滑脱，即刻更换引流管并重新插入。 3、观察胆汁引流情况　如瘘口或引流管有大量胆汁溢出，提示仍有结石残余或胆管下端炎性水肿，应采取造影或胆道镜检查以明确原因，进行处理。 术后并发症的观察及护理 1、胆汁性腹膜炎　瘘管生长不良、或拔出T管时动作粗暴，操作不当致瘘管、胆管损伤或窦道、胆道穿孔等，均可引起胆汁性腹膜炎。术后应注意观察患者腹部体征，如发现腹膜刺激症状，应立即同医师联系，及时剖腹探查。 2、导管滑脱　有30%患者重新放置T管时因瘘管狭小，T管难以放置到位，故用大号导尿管代替，但易滑脱。胆道镜取石后一定要妥善固定引流管，以防滑脱。本组发生1例，即刻给予重新换管，插入成功。 3、胆道