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胆 囊 结 石Cholecystolithiasis 西安市中心医院 普外一科 黄 新 标准化病例 患者，女性，60岁。 主诉：反复发作右上腹绞痛10年加重一天。 现病史：10年前进食油腻饮食后出现右上腹部绞痛，向右侧肩背部放射，持续约20分钟后自行缓解。后上述症状每2~3年出现一次。1天前再次发作。 查体：右上腹有压痛，Murphy征阳性。 辅助检查：B超示：胆囊内多个强回声团， 后伴声影，直径0.5-0.8cm，壁厚5mm。 2 诊断 ? 鉴别诊断 ？ 治疗 ? 胆囊的解剖生理 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长5 ~8cm，宽3~5cm，容积40~60ml 胆囊有浓缩胆汁（10倍），排出胆汁，分泌粘液的生理功能。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管和肝下缘构成。 3 复 习 流行病学---胆石症（Cholelithiasis） 是最为常见的疾病之一。 尸检时胆石症的发现率为11 ~ 36%，每年有2 ~ 4%的患者出现症状。 肥胖、妊娠、缺乏运动、高能量饮食、高脂血症、胃切除、等因素增加胆石症发生的危险性。 女性是男性的8倍。 美国门诊因胆囊结石的就诊量达180万人次。每年实施超过50万例胆囊切除术。 4 熟 悉 Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, et al: Gallstones: Genetics versus environment. Ann Surg 235:842, 2012. 胆石症的发病率 10%。 占普通外科住院病人的11.5% 男性与女性的比例约为1∶2.57 胆囊结石与胆管结石的比率约7.36∶1 5 流行病学---我国现状 熟 悉 孙晓敏, 徐 萍, 马志红等；上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查30901例。世界华人消化杂志 2011.9.28; 19(27): 2881-2885 胆囊良性疾病患病率为15.87%，男女之比为1：1.252。 胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊炎最为常见。 肥胖、高血糖、高甘油三脂是胆石症的危险因素。 6 胆石症发病机制 Admirand-Small三角： 胆汁中胆汁酸盐减少或胆固醇增加都会使胆固醇沉淀结晶形成结石。 Maki学说： 大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，促使胆色素结石形成。 9 熟 悉 Klein AS, Lillemoe KD, Yeo CJ, et al: Liver, biliary tract, and pancreas, in OLeary JP?(ed): Physiologic Basis of Surgery. Baltimore: Williams Wilkins, 1996, p 441. 1、无症状胆囊结石 无症状胆囊结石又称为静止性胆囊结石。 仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现。 随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。 占胆囊结石70%。 体格检查无明显体征。 10 胆囊结石---临床表现 掌 握 2、急性结石性胆囊炎 (Acute Cholecystitis) 诱因：饱餐、油腻饮食 病因：①胆囊管梗阻②细菌感染 症状：右上腹或中上腹阵发性疼痛，向右侧肩背部放射。 70%的患者一年内会 再次发作。 体征：右上腹或中上腹有压痛， Murphy征阳性。 11 胆囊结石---临床表现 掌 握 12 胆囊结石---临床表现 知识扩展 A.Sites of the most severe pain during an episode of biliary pain in 107 patients with gallstones .B. Sites of pain radiation (%) during an episode of biliary pain in the same group of patients. (Reproduced with permission from Gunn A, Keddie N: Some clinical observations on patients with gallstones. Lancet 2:230, 2004.) IF:39.060 3、慢性结石性胆囊炎(Chronic Cholecystitis) 临床表现常不典型。 多数病人仅在饱餐、油腻饮食、工作