蛋白尿的诊断与鉴别学案.pptx

蛋白尿的诊断与鉴别 尿液的形成 尿液是血液经过 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。 一、肾小球滤过屏障 功能： 孔径屏障 足细胞 基底膜 内皮细胞 电荷屏障 带有负电荷 肾小球滤过屏障功能： 肾小球滤过屏障特点： 选择通透性 高通透——水、粒子、小分子物质 低通透——血浆蛋白、大分子物质 二、正常蛋白排泄 滤过 排泌 重吸收 肾小球滤过； 肾小管重吸收； 肾及尿路排泌 正常尿蛋白排泄 健康成人每24 h排泄总蛋白不超过150mg（其中大约1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。 尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管也分泌少量蛋白。 蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不可少的参与因素。 三、尿蛋白组成 血浆蛋白?肾小球滤出?近曲小管回吸收99%，（白蛋白，血浆蛋白的小片段） 免疫球蛋白片断 其他血浆蛋白 肾和泌尿生殖系组织蛋白 40% 15% 5% 40% 蛋白尿与肾脏损害 蛋白尿(proteinuria)是肾脏病的标志，尿蛋白测定有助于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。 蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为一个独立因素参与肾脏病变过程。是肾损害的标志物,是肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。 持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（CKD）的进展，蛋白尿水平与慢性肾衰竭（CRF）进展速度密切相关，在肾脏慢性病变的进展中起重要作用。 大量蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外，对肾小管间质可造成严重损害。 肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾病进展和预后的主要因素。 蛋白尿促进肾脏病发展：依据 1 蛋白尿程度与肾脏病预后相关 2 动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。 蛋白尿和进展性肾脏疾病 临床实验REIN（Ramipril Efficacy in Nephropathy）试验 尿蛋白g/24h GFR ml/min/mo/1.73m2 肾存活率/年 1g ? 0.13 ? 0.21? 97% 2g ? 0.48 ? 0.22? 87.5% 4g ? 0.90 ? 0.37? 78.5% ?4g ?1年?透析 蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素 (年) 存活率 (总体死亡率) 正常 (n=191) 微量白蛋白尿 (n=86) 大量白蛋白尿 (n=51) MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309 P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿 定义 　正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg ，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。 蛋白定性 + ++ +++ 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0 等价于 ++++ 5.0 暂时增加 发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白 加压药物（AngII） 健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h, 青少年可略高，上限为300mg/24h （二）蛋白尿定义 （1）蛋白尿- 尿蛋白量 150mg/24小时，尿常规检测蛋白阳性。 （2）微量白蛋白尿- 尿白蛋白量30mg/24小时，尿常规检测蛋白阴性。 （3）大量蛋白尿?3.5g/day/1.73m2体表面积（成人） ?40mg/m2/day （儿童） 尿蛋白mg/尿肌酐mg?3.0 （任意一尿） 以3.5g分类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如20g要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。 四、蛋白尿分类 类型 肾小球 发生机理 选择通透性破坏 蛋白性质 白蛋白和球蛋白 肾小管 重吸收障碍 低分子量蛋白 （?2-M等） 溢出 滤过?重吸收 血红、肌红、Ig 组织 分泌、破坏 组织蛋白 肾小球性 肾小管性 溢出性 分泌性 尿蛋白量 +～++++ ±～++ 不一 很少 可达30g/d 1g/d +～+++ 尿蛋白电泳 高、中分子 低分子 低分子 中分子 分