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ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻－中症 重症 重症 轻－中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第Ⅰ组 “核心”病原体 √肺链 √MSSA √流感嗜血杆菌 √肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素 √二代头孢菌素或非抗假单胞菌的三代头孢菌素 √酶抑制剂复合制剂 √若青霉素过敏： 氟喹诺酮 克林+氨曲南 第Ⅱ组 第Ⅲ组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的三代头孢菌素 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） 抗假单胞菌氨基糖苷/氟喹诺 酮（环丙沙星）/氨曲南 不动杆菌 ± MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s) ? 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 ? 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 ? 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s) 近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择 抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可以推荐 Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 单药治疗 马斯平（头孢吡肟） 美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗(2) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 - 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 - 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星 一日一次 - 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞 菌有良好作用（与环丙沙星相当） - 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏 马斯平 头孢他啶 环丙沙星 大肠杆菌 99.1 97.1 93.6 肺炎克雷伯杆菌 96.5 90.8 92.1 产气肠杆菌 95.4 60.3 92.8 阴沟肠杆菌 92.3 64.5 87.6 费劳地构椽酸杆菌 98.4 66.2 84.6 多中心前瞻、单盲、随机研究 270例进入评价(96%)，66%MV，细菌学评价180例(67%)，铜绿假单胞菌70例，ESBLs28例 临床成功率 马斯平 59% 亚胺培南 57% 细菌清除率 马斯平 52% 亚胺培南 44% 由于耐药导致失败 马斯平 5.3% 亚胺培南 5.8% 疗程中出现耐药 4.1% 6.9% 方案完成后30天病死率 31% 27% HAP导致死亡 11/132 8/138 不良反应发生率 57% 48% 结论：马斯平(头孢吡肟)和亚胺培南单药治疗IC
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