臨床研究用標準同意文書.docVIP

座机电话号码 標準同意書 臨床研究用 １）ページ 書式 設定 用紙サイズ　：Ａ４縦 余　白：上下左右の余白２０ミリ 文字数、行数：１頁４０字、４０行 文字フォント：丸ゴシックで１２ポイント ２）同意書には、ヘッダーに版数や作成年月日などを付けて下さい。 ３）同意書の版数は説明文書の版数と合わせてください。 ４）同意書の宛先は、次ページのひな形のように「名古屋医療センター院長殿」として下さい。 ５）右上に上から順に「カルテ保存用」「患者さん用」と記載してください。 ６）臨床研究課題名は、「研究計画書」「申請書」に記載された臨床研究課題名と同一名で記載して下さい。 ７）赤字の注）は提出時には削除してください。 カルテ保存用 同　意　書 名古屋医療センター院長　殿 臨床研究課題名： 私は、上記臨床研究の内容について、以下の説明を受け内容を理解しました。 私は、自らの意思により本臨床研究に参加することに同意いたします。 １）はじめに（臨床研究の説明） ２）今回の研究について ３）研究の目的 ４）研究の方法 ５）臨床研究に参加することにより予想される利益と不利益について ６）臨床研究に参加しなかった場合の他の治療方法について ７）臨床研究の参加について ８）臨床研究の中止について ９）あなたに守って頂きたいこと 10）研究に関する新たな情報が得られた場合 11）健康被害が発生した