胫骨平台骨折的外科治疗要点分析.ppt

胫骨平台骨折的外科治疗 农四师医院骨科 李威 徐玉生 胫骨平台概述 胫骨上端： 松质骨，易塌陷。 两侧各有侧各有韧带与股骨髁相连。 平台塌陷骨折时：内侧副韧带仍保持完整；前交叉韧带可断裂；可有腓骨颈骨折；严重时可伴有半月板损伤 胫骨平台骨折病因 低能量损伤：运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤，老年骨质疏松病人 高能量损伤：交通事故、严重撞击伤。在关注骨折类型的同时需特别注意软组织损伤的程度 包括以下因素 直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外侧或内侧，迫使膝外翻或内翻。可发生： 内、或外侧副韧带断裂。 外侧、或内侧平台塌陷骨折。 间接暴力：高处坠落。 严重暴力可使侧副韧带、膝关节交叉韧带、半月板一起损伤。 临床指导意义的分类 Schatzker胫骨平台骨折分类 文字描述（shcatzerⅠ－Ⅵ分型） 单纯外髁劈裂骨折： 外髁劈裂合并平台凹陷骨折： 单纯平台中央凹陷骨折： 内侧平台骨折： 单纯双髁骨折或倒Y形骨折： 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端和骨干骨折： 临 床 诊 断 受伤机制 病人的全身内科情况 年龄及功能 和经济的要求 体格检查： 伴发的韧带损伤 神经血管伤、 骨—筋膜室综合征、 其他骨折及损伤。 治疗目的 恢复关节的外形轮廓 轴向对线 关节的稳定性 关节功能活动 手术指征（学术界有争议？） 关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过50者 （Bonnett和Browner ） 塌陷或移位超过l0mm---绝对指征 关节面塌陷在5～8mm ---是否手术往往决定于病人的年龄及对膝关节活动的要求 。 其他手术指征 膝关节不稳定 （膝关节屈曲小于200时，出现100或100以上的内翻或外翻不稳定（Rasmussen ） ） 韧带损伤 明显的关节脱位的骨折 开放性骨折 合并骨—筋膜室综合征的骨折 胫骨髁骨折治疗方法 充分显露的关节切开、关节面重建钢板螺丝钉固定术； 关节镜或有限的关节切开经皮螺丝钉固定（对技术要求较高，目前开展少） 针式外固定架固定术 手术方法选择 没有一种方法能常规地用于所有的骨折，对每一例病人必须根据个体情况作具体分析评估。 比如严重的粉碎性骨折采用广泛的手术，可能达不到最佳内固定效果，反而需要术后制动，常导致关节既不稳定又不能自由活动。 术前计划 完成伤后常规和牵引复位后的X线摄片， 对CT或MRI进行全面彻底的分析 这样有利于确定合适的内植物和复位器械 而且也可以明确需要植骨的量。 确定手术的入路，必须保证骨折暴露完全，且软组织损伤最小。 克氏针临时固定 塌陷的关节面可用推子轻轻地抬起，推子可以通过骨折线或在皮质上开一个小窗而引入 空腔骨缺损必须用混合的自体松质骨和皮质松质骨填 手术后处理 肢体置于膝关节固定装置上，第三天开始主动活动。 当患者恢复对股四头肌的控制后，停止使用膝关节固定装置。通常7至10天膝关节至少要达到900 的屈曲活动。 术后24～48小时必须保证抗生素的使用。 如果缝合口有明显的肿胀，须延迟物理治疗至肿胀消退。 负重时间 必须根据X线摄片上骨折的愈合情况来决定 低能量损伤6～8周可达到完全负重，4～6个月有望重新恢复从事大部分简单活动。 B和C型骨折须保证部分负重(10～15kg)或不负重约6～8周。 高能量损伤(B3和C3)，完全负重必须延迟至8～12周。 失误和并发症 伤口问题： 对覆盖软组织仔细地评估 精确适时的手术 全厚皮瓣技术 骨折块的骨膜外暴露 骨折处最少的软组织剥离 表浅伤口溃破，则应立即手术。反复冲洗和清创，伤口二期关闭，旋转皮瓣。 失误和并发症 畸形愈合 肢体机械轴线受影响，行截骨术。 主要的关节面骨块在术后早期移位，应该立即纠正。 严重的骨折或术后没有立即开始早期关节活动的病例可能产生关节粘连。对于术后4周内没有达到屈曲900的患者，可在麻醉下关节镜内粘连松解并用软柔的手法，有望获得功能改善。 讨论和值得思考的问题 对高能暴力胫骨平台损伤手术时间选择？ 双钢板固定效果好，但多发生皮瓣坏死，切口如何选择？膝正中？还是双切口？ 是否因有关节镜，对胫骨平台骨折常规术前镜检探查半月板叉韧带损伤？ 植骨自体骨？人工骨？混合放置？ 谢谢大家 * * 有限的关节切开 关节镜辅助胫骨平台骨折固定 开放性骨折外支架固定 外侧髌骨旁入路 后外侧入路 外侧骨块依靠其所附着的软组织像打开一本书掀开找到原始骨折线 外支架固定粉碎及软组织损伤重的骨折 使用大的牵引器间接复位， 用长的骨盆复位钳加压。 用克氏针初步固定 *