医院感染管理手术室质量考核标准.docVIP

检查月份： 检查人： 科室： 项目 考核内容 分值 考核方法 检查结果 扣分 组织 管理 1、健全医院感染管理文档。 10 1、一项不健全扣1分 2、科室医院感染管理小组成员职责明确。 2、一人职责不明确扣1分 3、院感小组每季度组织院感知识培训，有培训记录及考核。 3、无培训、考核记录扣2分 手 卫 生 4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。洗手池清洁、明亮。 10 4、检查发现一项不齐全，洗手池不清洁，一处扣1分 5、六步洗手法、 手卫生知晓率，手卫生五个时刻，外科洗法正确 5、外科洗手不正确、回答不正确各扣1分，手卫生不倒位、外科手卫生监测不合格，每一项扣2分/人次。 职业 防护 6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。暴露不报告 5 6、考核不合格扣1分防护不到位发一项不符合扣1分 7、在诊疗和护理过程中，按照病情需要，做好标准预防工作，发生职业暴露时及时报告、正确处理暴露伤口。 7、未按职业防护要求造成职业暴露扣1分 无菌技术、消毒 与隔离 8、按无菌包管理要求进行管理和使用，无过期包，潮湿、霉变包。 35 8、检查发现有过期、潮湿、霉变一项不合格，一次扣5分 9、严格无菌技术操作，一次性医疗用品不得重复使用、静脉配药一人一针一用、消毒，操作时戴帽子、口罩 9、检查发现未严格执行无菌技术操作规程操作，未戴帽子、口罩，发现一次 扣5分/人次；一次性使用医疗用品反复使用，按使用数量各扣1分。 10、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌物品（棉球、纱布）一经打开应在24小时内使用，未用完的必须重新灭菌。 10、碘酒、酒精瓶每周按要求更换，无记录、一项不合格扣2分；无菌物品开启后24小时内未用完继续用的发现一次扣5分。 11、手术间各种静脉用液体、药物、消毒剂等，一经打开应注明开启日期和失效日期（如静脉用的药物，麻醉药物，安尔碘，酒精等）。 11、未注明开启日期和失效期，一项扣1分 环境 管理 12、手术室各区域每日湿式清洁、无菌区域每日湿式清洁后、紫外线照射消毒，有记录。连台手术对手术间要清洁、消毒并有记录。 30 12、各区域清洁、消毒后无记录，发现一次扣2分；连台手术无清洁、消毒记录扣2分 13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录。 13、每周对紫外线灯管消毒发现一次扣1分 14、地面、物体表面每日湿式清洁，血液、体液污染后立即消毒物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭、有记录 14、消毒后无记录发现一次扣1分 15、医务人员上、下班、病人手术进、出，按要求进出，由污到洁强制执行。（医务人员通道、病员通道、更衣，换鞋等） 15、不按规定要求进出、穿着手术室内的衣服或鞋，到手术室以外办事或闲逛，发现一次扣1分 16、地面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。 16、地面有血迹、痰迹、体液、消毒方法不正确发现一次扣1分 17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂。 17、地面有血迹、痰迹、体液等，消毒方法不正确发现一次扣1分 18、含氯消毒剂无记录、无浓度监测发现一次扣1分 18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。 医疗 废物 管理 19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内，不能与生活垃圾混装。 10 19、未按要求分类收集，医疗废物与生活垃圾混装，发现一次各扣2分 20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存入于指定位置。处置间每日清洁，垃圾桶每日清洁后消毒。 20、不按要求封袋，未清洁消毒、乱丢乱放发现一次扣2分 21、与暂存处人员做好交接记录并签字。 21、不进行双方交接或交接后未及时签字发现一次扣1分 全院职员院感知识培训及考核 22、集中培训积极参与。 23、每年上半年和下半年各级各类人员参加院感知识考核 24、配合院感科的工作，积极回答院感科抽问的相关知识。 100 22、院感科集中培训无故不到的扣1分 23、科室一人未参加考核或考核不合格的扣1分 24、对医院感科提问的相关知识回答不上来或回答不全的扣1分。 合计 手术室 医院感染管理质量考核评分表