中央健康保險局-台灣社區醫院協會.ppt

全民健保Tw-DRG推動概況 健保局醫管處 蔡逸虹 專門委員 95年11月16日 大 綱 前言 Tw-DRG第3版規劃內容 Tw-DRG推動時程 前言 為何要發展DRGs? 有效率地監測 照護品質 醫療利用 1983年Medicare住院部門採用DRG，做為前瞻性付費制度之支付基準。 Tw-DRG推動之政策指示 行政院衛生署 應研擬以AP-DRGs(或DRGs)為分類基礎之病例組合(Case Mix)分類支付方式，為總額支付制度奠定合理的支付基準。 費協會 醫院團體應於醫院總額支付制度第一期(91年7-12月)實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化，擴大實施論病例計酬項目 。(91.04.26第57次委員會議決議) 改善支付制度、加強急重症醫療照護(包括RBRVS、DRG)…列入93年度醫院總額非專款專用之協商因素項目，該項目若未能如期實施應核扣當年度預算；實施成效納入95年度總額協商考量。(92.10.17-18第80次委員會議決議) 推動台灣版DRG請於93年10 月底前公告其支付方式版本。(93.07.09第90次委員會議決議) 何謂DRGs? Tw-DRG第3版規劃內容 Tw-DRG規劃過程 Tw-DRG分類架構(1) 制度設計之基礎 以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本 以ICD-9-CM 2001年版為疾病分類代碼 Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG 疾病診斷、併發症／合併症：主次診斷 手術種類：主次手術 出院狀況：轉歸代碼 年齡：病人基本資料 參考臨床專業意見及費用統計結果，予以細分類 Tw-DRG分類架構(2) Tw-DRG分類架構(3) 排除條件 Tw-DRGV2.0及V3.0排除案件比率分析 Tw-DRG各版本對解釋力之影響分析 國外DRG各版本解釋力分析 DRG各版本CV值分布 Tw-DRG第3版支付原則 費用涵蓋範圍(window of period) 是否函蓋住院前後相關費用? 支付方式1 一般案件 支付方式2 一般自動出院及轉診個案 住院日數小於「該DRG幾何平均住院日」且實際醫療點數小於「該DRG點數上限臨界點」者 依per diem(DRG定額/幾何平均住院日)支付 加算條件(1) 基本診療加成 醫學中心8.9% 區域醫院7.3% 地區教學醫院3.6% 計算方式： 將基期資料中各層級基本診療皆校正為地區醫院標準後，計算各層級校正前後之差異比率，即為該層級基本診療加成率。 加算條件(2) 兒童加成 排除MDC15，分別比較6個月， =6個月 2歲及=2歲 6歲與總體費用之差距。 另為提昇對兒童之照顧，6歲以下兒童之支付，較原支付增加5% (其額度回算於兒童加成率中)。 加算條件(3) 山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2% 教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理(4%) (另外支付) Outlier之計算 下限臨界點 各DRG以2.5百分位值為下限臨界點。 上限臨界點 參考美國Medicare 以Outlier點數占率接近5.1%」原則計算而得。 超過上限臨界點部分，支付８成。 DRG Outlier計算原則與現行Casepaymemt 之不同： 各醫院無Outlier比率限制。 Outlier僅支付超過部分之８成(現行Casepaymemt 為FFS) Tw-DRG推動時程規劃 住院以DRG支付規劃導入時程 自96年1月起，醫院全面申報DRG編碼 (本項措施係提供醫院熟悉DRG編審之作業，並非用於支付） 申報原則1： 所有住院案件，除下列Tw-DRG通則草案所列排除範圍者，不論其現行支付方式，皆應填報DRG碼。 DRG編審以出院時之ICD-9-CM CODE為分類依據。 尚未出院案件無需填報。 住院日未超過30日者不得切帳申報，若因身分變更而切帳者，以最後一筆之ICD-9-CM CODE為分類依據，編審過程需使用之醫療費用，應以該次住院(而非該次申報)之醫療費用為準，其變更前該筆資料可免填DRG碼。 住院以DRG支付規劃導入時程 申報原則2： 編審之分類表暫以本局目前網路公開之第3版Tw-DRG為填報依據，俟後若有新版本公告，依公告之版本辦理。 欲使用本局提供之編審程式者，請上健保資訊網服務系統（VPN）網站→住院病例組合編審服務下載使用，相關文件說明置於本局全球網站→下載檔案→全民健康保險住院診斷關聯群草案。 住院以DRG支付規劃導入時程-(續) 自97年1月起，第一階段導入住院支付? 為減緩醫院費用衝擊，Tw-DRG支付公式擬分4年導入支付 (97-100年?) 分階段導入，以MDC為單位，且以費用變異小之MDC，優先實施。 全案正陳報行政院衛生署裁示。 Tw-DRG導入時程規劃(1) Tw-DRG導入時