北京协和-多发伤病例讨论解读.ppt

十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引 流，并加填塞 胆总管可以结扎，胆道经胆曩造口引流 ⑵控制污染 输尿管损伤不宜直接缝合，代以插管流 完全离断的输尿管远端无需结扎 膀胱损伤置管引流， 膀胱广泛损伤时， 行双侧输尿管插管 ⑵控制污染 DCS条件下因为需要早期再次手术，但是为了防止体液、体热丢失，采用暂时关闭腹腔 暂时关闭腹腔  上述简化手术完成后，患者送回ICU，并立即开始继续复苏。复苏的重点应该着眼于迅速恢复体温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 ⑶ICU治疗 确定性手术可在术24-48小时进行，72小 时后多器官功能障碍、特别是ARDS及心血 管衰竭可造成不能再手术。 ⑷确定性再手术 病例1 王×× ，男，51岁，因车祸胸、腹、 骨盆等 多部位损伤 ，造成血气胸、多发性肋骨骨折、 小肠及结肠多处破裂、骨盆骨折及腹膜后巨大 血肿等，行肠破裂修补胸腔闭式引流等手术， 术后出现脓毒症等多种并发症。 病例1 病例1 术后先后行坏疽胆囊切除、 结肠造口、环死脾脏除、 腹腔脓肿引流、肠造口还 纳、腹壁缺损植皮等多次 手术，痊愈出院。 病例2 陈×× ，女，31岁，因车祸1/3身体毁损，左腰、腹部、骨盆、肛门及会阴碾伤，先后输血１万余ml， ISS9O评分42分。 病例2 病例2 病例2 采用损害控制，先后５次手术，病人痊愈出院。 生命相托 分秒把握 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 大部分腹膜后血肿需要探查并清除，不论是由于钝性伤或贯通伤引起的搏动性、膨胀性血肿均应探查，先阻断腹主动脉再认真探查，在明确损伤血管的基础上能作血管修补者立即行修补、血管吻合或血管移植。 可用直接缝合或间位PTFE移植快速修复腹主动脉、肠系膜上动脉。 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 对伤情严重不便于行复杂的血管修补或重建者可暂时性腔内插管分流，按损害控制的原则待病人情况稳定后再行确定性手术。非搏动性肾周的血肿、肝后血肿或钝性盆腔血肿不应探查，可用腹腔填塞处理，随后采用血管造影及栓塞术。 复杂的血管重建术应避免，可行血管内分流术 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 数字减影血管造影及栓塞治疗在创伤应用近年来日益增多。对CT、超声等检查提示腹腔脏器出血及血管出血，病人生命征及血流动力学尚稳定者，可行选择性动脉造影及栓塞。 4.胸、腹部血管损伤的处理 适用于肝、脾、肾、肠系膜、髂内动脉等血管分支破裂引起的出血。骨盆骨折引起盆腔动脉损伤出血栓塞效果非常好，一些严重腹部脏器损伤，经损伤控制手术填塞控制出血后，可通过血管造影可明确损伤血管，并行选择性动脉栓塞治疗可有效止血。 4.胸、腹部血管损伤的处理 4.胸、腹部血管损伤的处理 5．正确掌握多发伤的处理顺序 严重多发伤如果几个部位的创伤都很严重时，处理好各种矛盾非常困难，顾此失彼或处理顺序错误都可能使病人丧失生命。因此合理掌握损伤的处理顺序非常重要。 颅脑损伤伴其它脏器损伤 双重型：颅脑损伤如广泛的脑挫裂伤、颅 内血肿，其它伤如胸腹腔大量出血，二者 均需紧急手术，应同时进行。 5．正确掌握多发伤的处理顺序 颅脑损伤伴其它脏器损伤 颅脑伤重、合并伤轻：手术重点应放在颅 脑伤，轻伤可放在后面处理； 合并伤重、颅脑伤轻：因颅脑伤轻，不急 于手术或不需手术，而应先处理肝脾破裂 等严重合并伤。 5．正确掌握多发伤的处理顺序 胸外伤伴其它脏器损伤 胸部伤重腹部伤轻者先开胸 腹部伤重胸伤轻者，先胸腔闭式引流后开 腹手术 胸部伤和腹部伤均严重，两组分别开胸开腹 5．正确掌握多发伤的处理顺序 腹部创伤因肝脾破裂及大血管损伤致严重大出血时，应先进行剖腹探查。空腔脏器破裂，可待其它危及生命的创伤处理后再行处理. 腹部外伤伴其它脏器损伤 5．正确掌握多发伤的处理顺序 6.损伤控制外科技术应用 严重创伤时，患者难以承受复杂及长时间的手术，而采用早期简化手术，解决必须紧急处理的外科情况，此项技术称为损伤控制外科技术 (damage control surgery， DCS)。 控制出血 预防污染 避免进一步损伤 应用原则 决定越早越好， 应在手术开始5分钟内作出决定选用限制性手术。 应用时机 尽量缩短院前和急救部的时间 所有不影响伤员紧急处理的不必要的检 查暂不做 手术前容量复苏将加重低温、凝血障碍， 胶体液也影响凝血,因此不作为主要措施 术前准备 切口 由剑突到耻骨，根据损伤情况切口延 至右胸或中间胸骨切开； 控制出血 是DCS的首要任务, 进腹后立即