与肾病相关的免疫损害宿主肺炎试题.pptVIP

诊断程序 内容提要 概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略 ICHP的治疗 基础治疗 支持及补充：输注Ig，白细胞 重症用甲泼尼龙：可减少ARDS，减少死亡率 尽量减少免疫抑制剂，必要时停用 发生严重呼衰者，强调呼吸机辅助呼吸 病原学治疗 细菌感染：根据病原体培养和药敏结果，可选用 第3、4代头孢菌素 氧哌嗪青霉素 糖肽类（去甲万古） 或以上药物与氨基糖甙类联合 碳青霉烯类 β内酰胺类与酶抑制剂联合制剂 新一代喹诺酮 ICHP的治疗 病原学治疗 结核菌：标准方案抗痨，注意肝肾毒性 真菌感染：氟康唑，伊曲康唑，卡泊芬净，两性霉素B等 卡氏肺孢子虫：复方新诺明 病毒(主要为CMV)：更昔洛韦，耐药用膦甲酸钠 弓形体：乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 支原体：大环内酯类 衣原体：大环内酯类或四环素类 临床上一般采用一边诊断，一边治疗原则，检查同时，根据临床情况开始经验性治疗 根据获得依据更改治疗方案 确实无法找到病原体的病例，尽可能覆盖可能病原体，可以提高治愈率 对可疑或重症患者即使病原学检查阴性，也应早期联合使用抗细菌、病毒、真菌药物 ICHP的经验性治疗 药物选择尚难定论的问题： 是单药还是联合治疗? 联合用药如何选择? β内酰胺类联合氨基糖甙类还是双β内酰胺类? 是否需要联合红霉素和SMZCo? 要不要常规联合针对G+菌尤其是金葡菌的万古霉素? 氟喹诺酮类药物的地位如何? 碳青霉烯类是否作第一线选择? ICHP的经验性治疗 国外在粒细胞减少或缺乏者的研究表明： 单药(头孢他啶)治疗并发G+菌双重感染多,而3药联合治疗出现双重感染则为G-杆菌或真菌 疗程在细菌阴性者发热消退后5d、阳性者10d为宜 血培养阴性、抗菌素治疗后仍持续发热，则抗菌素疗程不要超过7天 细菌培养阴性,抗生紊疗程超过7d则双重感染危险性显著增加 粒缺患者抗生素治疗7d仍发热不退应加用抗真菌治疗 这些虽是粒细胞减少并发感染(主要是败血症)的研究，但对各种原因ICHP治疗同样有重要参考价值 ICHP进展十分迅速，确切病原体证据之前病情已经非常严重，经验治疗就显得非常重要 目前的认识，军团菌和卡氏肺孢子虫肺炎尚少，故第一线经验性抗菌治疗不一定包括红霉素或SMZco 第一线经验抗菌治疗一般不联合抗真菌、抗病毒或抗结核药物，以免增加毒副作用、混淆诊断 抗特殊病原体的经验性治疗只在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得确切病原学诊断才考虑使用，选择根据简便易行、便于短期显示疗效等因素来考虑，如针对卡氏肺孢子虫的SMZ。在无反指征情况下不妨先试用 ICHP的经验性治疗 ICHP的经验性治疗 ICHP混合感染多见，且病毒、支原体和衣原体等感染病原体检出率低 所有病例皆应考虑细菌、真菌、病毒、支原体和衣原体先后或同时感染的可能 故在判断感染类型时也结合抗体检测、治疗和转归进行综合判断 广谱抗生素应用7～10 d后，无论是否出现体温波动和真菌感染证据，适时加用抗真菌治疗 无实验室检查依据但其他治疗无效时，应用更昔洛韦、复方新诺明、红霉素诊断或预防性治疗 对危重病人有主张给予抗细菌、真菌、病毒、支/衣原体“四联”治疗 ≥3联抗感染治疗患者死亡的风险是3联治疗者的0.156倍 对ARDS，治疗已属于挽救生命，此时不应对联用顾忌太多，包括减少甚至停用免疫抑制剂，对降低病死率都有重要作用 ICHP的经验性治疗 重症患者的呼吸支持治疗 呼衰应用人工气道机械通气 60％在48小时获得病情稳定 早期死亡(48小时) 与病期过晚、神志改变、机械通气不及时有关 建立人工气道可采样确定病原学诊断 对重症病人，机械通气支持应取积极态度，尤其病原学不明、抗生素无效时 内容提要 概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略 ICH感染预防策略 ICH感染的预防国际上已经提出和进行过 制定和落实简易可行措施，如洗手、病室管理及病人护理，保持清洁和达到卫生学要求很重要 抗微生物药物预防在国际上仍有争论，在我国抗菌药物应用偏滥、耐药率已经很高的情况下，如何谨慎地开展药物预防和避免耐药问题需要认真研究 在有充分说服力的研究之前，应用抗微生物化疗作为预防进行推广是不适宜的 与肾病有关的 免疫损害宿主肺炎——我们新的挑战 如果你有本事，你就去创新 如果你没本事，那么，你就模仿 如果还是不行，那就照死里模仿 就这么简单 ;-） 内容提要 概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略 前面的话 一个 肾病的病人其实很难死亡 如果不幸驾鹤西去，往往缘于感染 如果感染，