早产儿呼吸窘迫综试题.ppt

早产儿呼吸窘迫综合征的呼吸支持策略 李守卫 淮南市妇幼保健院新生儿科 概述 概述 PS的应用 无创呼吸支持 机械通气 概述 新生儿呼吸窘迫综合征是由于肺表面活性物质（PS）缺乏以及肺结构不成熟所致，多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。胎龄24~25周为92%，26~27周为88%，28~29周为76%，30~31周为57%。 RDS的典型临床表现为出生当时或生后很快发病，并在48小时内持续进展。包括紫绀、呻吟、吸气性凹陷及气促，如不及时治疗，可因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者在生后2~4天开始恢复。 国外新生儿RDS的定义为吸入空气时PaO250mmHg、出现中央性青紫、需吸氧才能维持PaO250mmHg，并同时具有典型的胸部X线表现。 PS的应用对于新生儿呼吸领域具有革命性的意义。 200mg/kg的猪肺磷脂治疗RDS的存活率高于100mg/kg的牛肺和猪肺磷脂。 多次给药优于单次给予，因此如果有持续需氧或需要机械通气等RDS进展的依据，应使用第二剂，甚至第三剂PS。 采取INSURE技术（气管插管-给予PS-拔管使用CPAP）可以减少机械通气的可能，支气管发育不良发生率也随之降低。 近年的大规模临床试验发现，早期应用CPAP,结合选择性给予PS比常规预防性应用PS更具优势，不仅可减少插管率，病死率以及慢性肺疾病发病率也更低。 选择性应用PS的指征为：胎龄26周需氧浓度0.30;胎龄26周需氧浓度0.40; 仍有一部分早产儿需要在生后 即接受早期PS治疗，包括母亲产前未接受激素治疗的早产儿以及生后需要气管插管机械通气的早产儿。 一、CPAP 对于生后有自主呼吸的早产儿，产房内应用CPAP优于气管插管，同时不逊于预防性应用PS。 2013年欧洲新生儿RDS防治指南（以下简称指南）推荐所有患RDS风险的早产儿均应生后接受CPAP支持，设定PEEP至少6cmH2O，对于患RDS的早产儿最理想的处理是生后CPAP+早期解救性PS应用。（A级证据) 2014年美国儿科学会发表的政策声明提出，可将生后立即接受CPAP支持并选择性应用PS作为经典预防或早期应用PS的另一种选择。（证据等级:强烈推荐） 二、无创正压通气（NIPPV) NIPPV应用可能降低第一周有创机械通气的比例、机械通气的时间，可能降低拔管失败率，但不能改善长期预后。 三、高流量鼻导管吸氧 高流量鼻导管吸氧指的是采用细小呈锥状的鼻导管，提供流量1L/min的氧气。当流量2L/min时还可产生PEEP,但PEEP不恒定。 在改善潮气量、减少呼吸功等方面可能与CPAP效果相似。对于的婴儿，流量一般设定为2~4L/min，而4~6L/min试用于体重更大一些的婴儿。 一、机械通气模式与策略 各种模式的机械通气均与肺损伤有明确关联，短期可导致气漏，如气胸或肺间质气肿，远期则与BPD相关，因此要尽量缩短机械通气的时间（B级证据)。 对于生后无自主呼吸或无创通气失败的婴儿，仍需要机械通气。需要气管插管的早产儿应尽量接受PS替代治疗。 机械通气的模式主要有IPPV以及HFOV。两者同样有效，通气策略较模式更为重要。 HFOV因其可能增加脑室内出血的风险，指南仅提出其作为解救措施可能有效（B级证据)。 我国郑州大学第三附院进行随机对照高频组和常频组，比较发现HFOV组死亡率或BPD发生率显著低于常频组，两组的脑室内出血发生率无显著差异。但仍需更多临床试验支持HFOV的应用。 二、缩短机械通气时间的策略 机械通气的目的是在呼吸周期中保持肺泡处于开放状态，从而达到理想的肺容量。但需要避免过度通气，因为低碳酸血症会增加BPD和脑室旁白质软化的风险（B级证据）。 在PS治疗后设定目标潮气量以及压力支持模式，可以使吸气峰压逐步下调，从而避免低碳酸血症，降低呼吸机相关肺损伤风险并且缩短机械通气时间，次而降低BPD的发生率。（A级证据） 当血气分析满意以及自主呼吸建立后，应尽快开始撤机。 当常频通气平均气道压6~7cmH2O或高频通气平均气道压8~9cmH2O时，可尝试拔管。而在较低参数机械通气上维持更长时间并不能增加拔管成功率。 目前有多种策略来缩短机械通气时间并增加无创通气的成功率 1.咖啡因 甲基黄嘌呤类生物碱（咖啡因、茶碱、氨茶碱）用于治疗早产儿呼吸暂停已有超过40年的历史，其中咖啡因半衰期较长，不良反应较小，应用更为广泛。 大规模临床随机对照研究试验证明，新生儿期接受咖啡因治疗可以降低BPD以及严重的早产儿视网膜病变发生率