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胸部的解剖 解剖： 胸部由胸壁、胸膜、胸腔内器官三部分组成。 位于胸部的食管，主动脉，下腔动脉，奇动脉，胸导管和迷走神经分别穿过各自裂孔进入腹腔。 1、胸壁：包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。 2、胸膜及胸膜腔：胸膜系附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。胸膜腔为一潜在的密封腔隙，腔内有少量起润滑作用的浆膜。 3、胸腔及胸腔内器官：胸腔内分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部分。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中的根本保证。 常见的胸外伤 分类： 一·按照胸膜腔是否与外界相通胸部损伤可分为： （一）闭合性损伤 （钝性伤） 不相通 （二）开放性损伤 （穿透伤） 相通 （三）胸腹联合伤 二·依据危机生命的严重程度胸部损伤可分为： （一）快速致命性胸外伤 心脏压塞，气道梗阻，进行性大量血胸，张力性气胸，开放性气胸，连枷胸 （二）潜在致命性胸外伤 食管破裂，膈肌破裂，肺挫伤，心脏钝挫伤 胸部暴露面积大，容易受到外界的损伤。胸部损伤大约占全身创伤的1/4,且常为复合型损伤，胸腹联合损伤指损伤同时累及胸和腹部的多发性损伤。 胸部损伤根据是否穿破包括胸膜在内的全层胸壁并导致胸膜壁与外界沟通可分为闭合性和开放性损伤，致伤原因有所不同。 1、闭合性损伤：指胸部损伤未造成胸膜壁与外界沟通。多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所致。 高压水浪、气浪可致肺爆震伤 2、开放性损伤：指胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通，多由于利器、刀、锥或战时的火器、弹片穿破胸壁所致。 辅助检查 1、实验室检查：血红蛋白和血细胞比容下降 2、影像学检查：胸部X线检查可明确有无肋骨骨折及其部位、性质，有无气胸、学胸或肺萎缩。 3、诊断性穿刺：行胸膜腔或心包腔诊断性穿刺，可判断有无气胸、血胸或心包积血。 治疗 （一）非手术治疗 1.保持呼吸道通畅：遵循ABC原则。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术 2.镇痛，抗感染。 3. 抗休克等治疗：补液，输血等 （二）手术治疗 （剖胸探查的指征） 进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、 心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。 处理原则 1、非手术治疗： （1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，改善呼吸。 （2）维持有效的血容量 （3）镇痛和预防感染。 2、手术治疗： 主要为剖胸探查术，可根据损伤部位及程度给予相应处理。手术指针：心脏大血管损伤、严重气管、支气管损伤或肺裂伤，胸膜腔内进行性出血，食管破裂，胸腹部联合损伤，胸内存留较大异物。 肋骨骨折 一、概念： 指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。 二、病因： 1、外来暴力：分为直接和间接两种，直接暴力系打击力直接作用在骨折部位，间接暴力是指胸部前后受挤压而导致的骨折。 2、病因因素：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人，或严重的骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶处轻度受力而发生的骨折。 直接暴力和间接暴力 三、临床表现： 1、症状： 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重，部分病人可有咳血，多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。 2、体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形，局部压痛，有时可触及骨折断端和骨摩擦感，多根多处肋骨骨折者，可出现反常呼吸运动。部分病人有皮下气肿。 四、辅助检查： 1、实验室检查：肋骨骨折伴血管损伤致大量出血者的血常规检查可显示血红蛋白和血细胞比容下降。 2、影像检查：胸部x线检查可显示肋骨骨折的断线或断端错位、血气胸等，但不能显示前胸肋软骨折断征象。 胸壁软化区的反常呼吸运动 五、处理原则： 1、闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛，可用多带条胸带。 （2）止痛：必要时给予口服布洛芬，地西泮，吗啡等镇静药 （3）处理合并症：处理反常呼吸。主要是牵引固定，用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。 （4）建立人工气道：对有闭合性多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或切开。 （5）应用抗菌药物，预防感染 2、开放性肋骨骨折 此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口 （1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处的伤口，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者，清创后可用不锈钢丝对肋骨断端行内固定术。 （2）胸膜腔闭式引流：用于胸腔穿破者 （3）预防感染：应用敏感的抗菌药 常见护理诊断/问题 常见护理诊断/问题： 1、气体交换受损：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼