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护理查房
制作:王强
指导老师:马静
主要内容
护理诊断
病情介绍
小结
病人简介
床 号: 22床
姓 名: 王纪珍
性 别: 女
住院号
入院时间:2016年03月23日
入院原因:垂体瘤术后5年余,头痛半月入院
入院诊断:1 垂体瘤复发
病史简介
患者系2011年10月份行垂体瘤切除术,患
者半月前无明显诱因下出现头痛,我院行头颅CT
示:蝶鞍占位,考虑垂体瘤,门诊拟“垂体瘤复
发”收住我院。
体格检查
T36.5℃ P70 R18 BP145/95
体格检查 血压:145/95mmhg,神志模糊,精神烦躁,双瞳等大等圆,D=3mm,对光反射灵敏,四肢体肌力肌张力正常。
异常检验值
日期
项目
2016.3.23
正常值
AST/ALT
0.74
0.8---1.40
APTT
27.9
30---50
LYMPH
44.4
20---40
WBC
10
0.0---8.0
手术
患者于4月01日07:49在全麻下行“经鼻蝶入路垂体瘤切除术”于13:00术毕返回病房,全麻初醒,瞳孔等大光反应灵敏。
治疗措施
治疗原则:脱水、降颅压、改善微循环、营养 神经等对症处理
具体用药:
静脉:20%甘露醇125ml Q8h
5%GS250+醒脑静20ml QD
NS100ml+依达拉奉30mg bid
5%GNS500ml+奥拉西坦4g qd
5%GNS500ml+申捷80mg qd
护理诊断
脑灌注异常:与术后脑肿胀有关
清理呼吸道低效:与患者无力咳嗽不能有效排痰有关
自理能力缺陷:与术后医源性受限有关
舒适的改变 与患者手术有关
焦虑:与患者担心预后有关
排便异常(便秘):与长期卧床,饮食结构改变有关
知识缺乏:与患者知识来源受限及受教程度有关
潜在并发症:尿崩症,脑脊液漏,体温异常,颅内再出血等
脑灌注异常:与术后脑肿胀有关
护理目标:在院期间患者未发生神经系统病变
护理措施: 采取合适的体位
遵医嘱给予氧气吸入
遵医嘱使用脱水药物
准确记录尿量
护理评价:患者在院期间未发生脑疝
清理呼吸道低效:与患者不能有效咳嗽排痰有关
护理目标:住院期间患者呼吸道通畅-血氧正常
护理措施:遵医嘱予吸氧
按时协助翻身拍背,督促咳嗽咳痰
保持气道的湿润和通畅 必要时予雾化吸入或吸痰
护理评价:患者呼吸道通畅 血氧97-100%
自理能力缺陷:与疾病及医源性限制有关
护理目标:患者基本生活需求得到满足
护理措施:保持病室环境安静舒适
保持床单位整洁
按时巡视病房
护理评价:患者基本生活需求得到满足
舒适度改变:头痛 与手术有关
护理目标:住院期间患者头痛缓解
护理措施: 安静卧床休息
保持环境安静舒适,增加空气温湿度1
协助患者满足生活需求
必要时遵医嘱使用止疼药物
护理评价:患者主诉术后头痛较前缓解
焦虑:与担心预后有关
护理目标:患者保持心情舒畅
护理措施:耐心听取患者主诉,做好心理护理
保持环境安静整洁
采 取患者喜欢的方式分散其注意力
鼓励并与患者多沟通
护理评价:患者在住院时可积极配合治疗
排便异常(便秘):与术后卧床、肠蠕动减慢有关
护理目标:患者排便正常1次/2天
护理措施: 加强饮食指导
增加水分摄入
必要时予开塞露纳肛
定时环形按摩腹部
循序渐进增加活动
护理评价:住院期间排便正常
知识缺乏:与患者缺乏相关知识有关
护理目标:了解疾病相关知识及药物相关作用
护理措施:治疗过程中多向患者讲解相关知识
评估患者对疾病了解程度
采用患者易接受的方式解答相关疑虑
告知患者术后定期按时复查的重要性
护理评价:患者了解相关治疗药物的使用作用
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