压疮危险评分及预防汇编.ppt

压疮危险评分及预防 什么是压疮？ 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 什么是BRADEN SCALE？ 评估压疮危险因素的有效工具 此测量表包含6个独立记分的部分，此6部分为引起压疮的因素。 总分的高低提示病人发生压疮的容易度。 - 分数越低提示危险性越高。 - 分数12提示病人有90%-100%的可能会发生压疮。 BRADEN SCALE 感觉 完全受限:疼痛刺激无反应/绝大部分机体对疼痛感觉受限 非常受限:只对疼痛刺激有反应/机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍 轻度受限:对讲话有反应,但不是所有时间都能表达不适感/一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍 未受限:对讲话有反应,机体没有感觉缺失 潮湿 持续潮湿:皮肤一直处于潮湿状态,每当移动病人时就可发现病人的皮肤是湿的 经常潮湿:皮肤经常处于潮湿状态,床单每班至少换一次 有时潮湿:偶尔处于潮湿状态，每天大概需要额外换一次床单 极少潮湿：很少处于潮湿状态 活动力 卧床不起：限制在床上 可以坐椅：行走能力严重受限，不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅 偶尔行走：偶尔可以走很短的一段路，每班中大部分时间在床上或椅上度过 经常行走：每天至少两次室外行走 移动力 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能作轻微的移动 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置 不受限：独立完成大的经常性的体位改变 营养 非常不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。或禁食或清液或静脉输入大于5天 可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。或可摄入略低于理想量的流质或者是管饲 适当：可摄入供给量的一半以上。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需 非常好：每餐能摄入绝大部分食物 摩擦/剪切力 已存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中皮肤在一定程度上会碰到床单，使用约束带或其它设施。偶尔会滑落下来 无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌力在移动时完全抬空躯体。 如何使用BRADEN SCALE BRADEN SCALE 统计分?12必须在病人护理记录单上记录 根据高危项目制定相应的护理措施 难免压疮申报条件 基本条件:强迫体位(如重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身) 并存条件(符合1项以上): （1）年龄≥70岁 （2）极度消瘦 （3）大小便失禁 （4）高度水肿 （5）白蛋白30克/升 关键点 不能移动不是引起压疮的唯一危险因素 必须评估其它引起压疮的高危因素 压疮高危因素即BRADEN SCALE的分类项 病人移动受限不能仅仅采用翻身和使用特殊的床，这两个方法。 活动方式和活动状态 活动受限是引起压疮 的最危险因素 骨突出部位的受压 情况与位置相关 与活动受限相关的措施 如果BRADEN SCALE 评分示活动受限，护士应做到： 1 帮助病人移动 2 帮助制定活动计划，并督促病人执行。 体位-卧床病人 卧床 不要卧在褥疮部位，使用海绵垫或枕头来减少褥疮局部的压力。 至少每2小时更换体位 侧卧时不要以髂脊躺于床上而要采用30度角侧卧位。 对于活动不便的病人应着重保护脚跟部 - 枕头或特制靴 体位-卧床病人 不要将枕头放在膝下，以防阻碍血流 不要使用圈状物 床头抬高时角度要小于30度，或者采用坐位 体位-坐轮椅病人 如果是高危病人应避免直接坐在椅子或轮椅上 要保持良好的坐姿 保持大腿水平位 至少每小时更换体位一次 避免伤口受压 如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次。 如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位 关于翻身 为什么要每2小时翻身一次？ 病人的体位放置 - 30 度倾斜 正确的翻身方法 尽量避免90度角侧卧位 制定翻身计划表 坐位时每小时更换体位 卧床时每2小时更换体位 使用翻身表：时间+体位以提醒翻身 使用抬空架比如：吊架或者中单 不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素 表面支持物 特殊的床、床垫 坐垫 手术中褥疮的发生 发现手术过程长的病人，手术台面的材料与PU发生率相关。 体表支持物的分类 静压型 将病人接触床面的面积增加到最大,从而减少解剖上突出部位的压力. 动力型: 通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点. 翻身床: 通过在纵轴方向抬高或降低床面,有序地改变地心引力作用在身体的重