严重创伤患者的损伤控制性复苏绪论.pptx

严重创伤患者的损伤控制性复苏 起源：损伤控制性外科 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 损伤控制性手术 Damage control operation（DCO） 初步形成于20世纪80年代 阿富汗和伊拉克战争深化理念 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 三个阶段 快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔 对致死性三联征进一步纠正 有计划的再次手术 起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 短时间产生大批的伤员，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序 雏形 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治 尤其上世纪50～70年代 随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高 使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 多数学者 10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因 惊奇地发现 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 不必迷信新技术 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者 提出“损伤控制外科”理念 美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道 1993年 1. 低 温 2. 凝 血 障 碍 3.代谢性酸中毒 严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为 死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy） DCS的理论基础 大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。 正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。 三者互为因果 低温 代谢性 酸中毒 凝血 障碍 恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma) 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血” 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症 创伤性凝血病分类 酸中毒 血小板凝血 因子缺失 创伤性凝血病已知的发病机制 活性降低 损伤控制性复苏 （damage control resuscitation, DCR） 损伤控制性复苏 Damage control resusdcitation DCR 允许性低血压 止血性复苏和输血策略 损伤控制外科 PUZZLES – Your Text Here 损伤控制性复苏 控制和减少出血是关键 损伤控制性复苏具体措施 输注液体或血液制品加温 ? R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者 进行复温，以达到并维持正常的体温（1C) ? R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得 到控制，建议使用33—35的低温治疗并维持≥48h（2C) --------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013） 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝