医疗质量评价体系与考核标准(心内、消化、呼吸、肾内、神经内科、肿瘤、儿科、感染科、内分泌)绪论.docx

目录心内科医疗质量评价体系与考核标准2消化内科医疗质量评价体系与考核标准23呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准36儿科医疗质量评价体系与考核标准48感染内科医疗质量评价体系与考核标准68神经内科医疗质量评价体系与考核标准87肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准104内分泌科医疗质量评价体系与考核标准122肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准139心内科医疗质量评价体系与考核标准一、科室管理（50分）评价指标评价要点评价方法分值1.严格执行医疗卫生法律、法规和规章1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考证为零82.所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考证为零。3.执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、护士无超范围执业的，当月质控考证为零4.无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考证为零5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。不符合相关规定要求的，酌情扣分6.护士与床位比例符合相关规定的要求。不符合相关规定要求的，酌情扣分7.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考证为零8. 在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考证为零2.建立健全各项规章制度和岗位职责1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科（转院）制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。　科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法民》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。每月随机抽查医护人员1－2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分43.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规　1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规。发现医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规的，酌情扣分。74.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务1. 突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。62.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。45.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的，酌情扣分。32. 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。43.每年对本科室本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。46.学科带头人的专业技术水平领先1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。未达到规定要求的酌情扣分。52.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。5二、门诊医疗质量与持续改进（100分）评价指标评价要点评价方法分值三、急诊医疗质量与持续改进（50分）评价指标评价要点评价方法分值1．依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高急诊能力，保证急诊诊疗质量。1.心内科医师有义务参与急诊医疗工作2.3.4.5.6.四、病区医疗质量与持续改进（200分）评价指标评价要点评价方法分值1.由具备执业医师资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1.病区执行三级医师负责制度未执行三级医师负责制度不得分。102.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。103.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时间进行处置的视其情况情扣分。102.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分，执行不到位的视其情况情扣分。202.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以