重症肺炎护理查房汇总.ppt

重症肺炎 ICU护理查房 颜强2014.1.25 病情介绍 患者王志杰，男性，48岁，三天前因受凉导致发热，伴咳嗽、咳痰，在当地医院门诊输液治疗，效果差，近两天来，出现胸闷憋气，呼吸困难，外院CT示双肺大量斑片状渗出，双肺炎症，门诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.23 14:00收入ICU。 入科后心电监护spo2 85%，心率116次/分，呼吸费力，口唇紫绀，急性病容，表情痛苦，立即协助医师行经口气管插管术并接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺满布湿罗音，吸出大量血性泡沫样痰。 2014.1.23大血气(应用机械通气后Fio2 100%) Ph 7.26 po2 48mmHg pco2 47mmHg Lac 4.3mmol/L 诊断：1、重症肺炎 2、呼吸衰竭 既往史 高血压病史两年，2002年因车祸伤行胸腔闭式引流术 目前情况： 主要的护理诊断 1）气体交换受损 2）心输出量减少 3）体液过多 4）体温过高 5）语言沟通障碍 6）有皮肤完整性受损的危险 7）营养失调：低于机体需要量 8）潜在并发症：感染性休克 9）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎 10）知识缺乏 1.气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 护理措施 1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。 2）为病人提供安静、舒适的环境,保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通畅,口腔护理每天四次。 4）及时监测生命体征的变化，注意sp02的变化。 5）根据病情,调节呼吸机参数。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。 正压通气可促进气体交换降低呼吸功耗 正压通气，尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积 促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的渗出，促进氧的弥散 改善肺顺应性，促进膈肌下移 减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难 增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出 2.心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关 护理措施 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 3.体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关 护理措施 给予低盐、高蛋白流质饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d. 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单元、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 4.体温过高：与细菌引起肺部感染有关 1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时给予物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和副作用。 5.语言沟通障碍：与气管插管有关 1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。 2）向患者介绍简单的沟通方法。用眼睛、面部表情和语调来表示对患者的关心、关注，提供各种图文并茂的图片、书写或手势等方式与患者进行非语言交流。 6.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关 1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）给予高蛋白高维生素高热量的流质饮食。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 7.营养失调：低于机体需要量 1）妥善固定留置鼻饲管，保