重症肝炎的诊断与治疗_北京肝病医院汇总.ppt

降血氨治疗 谷氨酸盐：经过40余年使用，目前认为它们只能暂时降低血氨，但不能改善脑组织内氨浓度，且可导致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外己将其列入淘汰的趋势 精氨酸（arginine）治疗大鼠肝性脑病有效的报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺(polyamine )有关 * 降血氨治疗 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 (ornithine-aspartate，L-OA) 门冬氨酸基团间接参与三磷酸循环及核酸合成；还可通过转氨作用，生成谷氨酸盐，有效降低脑病时动脉血氨水平，延缓肝性脑病的发生 鸟氨酸基团与氨结合，通过尿素循环，生成尿素；鸟氨酸还直接参与尿素循环，激活尿素合成过程中的关键酶，提供反应底物 * L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸可降低脑组织含水量，预防和减轻脑水肿；并使多种血浆氨基酸浓度增加，如谷氨酸盐、牛磺酸、丙氨酸及支链氨基酸等；也使血浆谷胺酰胺浓度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而脑脊液浓度不变 每日10~20 g加人生理盐水静脉点滴 * 脑水肿的治疗 脑水肿很少见于I~II HE患者;当进展到III~IV HE时，脑水肿发生的危险率分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高 应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法。当ICP轻、中度升高，血浆渗透浓度≤320mosm/L时，应快速静脉推注甘露醇0.5－1g/kg，5分钟内推完，必要时可重复一到二次以预防ICP反跳 反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，应考虑用巴比妥静脉注射疗法或与襻利尿剂（呋塞米）交替使用 * 重症肝炎的综合治疗 重症肝炎病情发展迅速、凶险，临床预后差，病死率高，当今临床上尚无特效的治疗，仍以综合性治疗为主 治疗措施包括减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种并发症，清除各种有害的代谢产物，补充肝脏制造的各种必须物质 加强监护，维持患者生命，促进肝脏功能修复等多环节干预和治疗 * 一般支持治疗 患者在住院期间要加强监护，密切观察病情演变，对出现肝性脑病Ⅱ度以上患者要进行生命体征监护，并保持足够通畅的动静脉通道。一旦诊断成立，患者应绝对卧床休息，以减少机体能量的消耗，减轻肝脏负担 饮食可采用高糖、低脂、适当蛋白质食品；进食不足者，每日静脉补给足够的液体、维生素和葡萄糖等能量，保证每日总热量1 400千卡，蛋白摄入量每天25g。对有肝性脑病Ⅱ度以上患者可采用鼻饲管补充营养 * 一般支持治疗 酌情补充白蛋白或新鲜血浆，纠正肝细胞合成功能下降和机体消耗所造成低蛋白血症，补充凝血因子，可提高血浆调理素和补体C3水平 纠正水-电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意有脑水肿和/或腹水患者使用脱水剂和利尿剂时，纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒，因水-电解质及酸碱平衡失调可加重重症肝炎并发症，增加病死率 * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 肝细胞生长刺激因子： ①非特异性肝再生刺激因子:如胰高糖素-胰岛素，由于临床疗效不明显，有增加食道静脉曲张出血等副作用，目前基本已弃用 ②特异性肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)和肝再生刺激物质(hepatocyte stimulative substance, HSS) * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 HGF主要来源于肝脏Ito细胞，从氨基酸序列分析无种属特异性，HGF能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMP的水平，能特异性刺激肝细胞DNA合成及促进肝细胞增殖，抑制TNF活性。能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料 HSS是促肝细胞生长素的一类小分子多肽混合物，可由胎肝、再生肝和哺乳动物肝脏中提取，同样具有促肝细胞DNA合成及促肝细胞增殖，抑制TNF产生，减少细胞膜脂质过氧化，减轻肝细胞坏死，修复肝组织，增强肝脏Kupffer细胞功能和抗肝纤维化等作用 * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 临床应用显示HGF和HSS对改善病情、降低重症肝炎病死率是有一定疗效，但宜在早、中期使用 临床上用药HGF150~300 mg/d，加人5%葡萄糖内静脉点滴，疗程4~6周 * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 前列腺素E1(PGE1)：可保护肝细胞膜，防止实验性肝损伤，其机制可能与PGE能抑制TNF-a, IL-1, IL-2合成有关 PGE1通过与肝细胞膜上特异受体结合，激活腺苷酸环化酶，进而提高肝细胞内cAMP含量，增加胆汁分泌，并可抑制磷酸脂酶活性，具有保护稳定肝细胞、线粒体膜作用 PGE1还具有舒张肾血管、调节水钠平衡及利尿作用，预防肝肾综合征发生 * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 临床研究提示早期使用PGE1可阻断病情恶化，提高存活率。用法20~40 ug/d加入5%GS中缓慢静滴，或用微泵控制泵注，2周为一疗程，可重复多个