问诊_病例分析.pptVIP

问 诊 问诊的重要性 采集病史 构建良好医患关系 问诊的内容 一般项目：实足年龄 主诉：主诉特别多；病情没有连续性；没有症状 现病史：起病情况与患病时间；主要症状特点；病因与诱因；病情发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况 问诊的内容 既往史：与现在疾病有密切关系的情况 系统回顾： 个人史：社会经历；职业及工作条件；习惯与嗜好；冶游史 婚姻史、月经史、家族史 问诊的方法与技巧 问诊开始：仪表，礼节性交谈开始，注意保护病人隐私 注意提问方式：一般性提问、直接提问、直接选择性提问、诱导性提问、责难性提问、连续提问 追溯首发症状的确切时间，直至目前的演进过程 问诊的方法与技巧 注意倾听： 提问的系统性与目的性 注意归纳小结、引证核实： 注意过渡 避免医学术语 自己不知道答案的问题： 问诊结束： 重点问诊 建立诊断假设、检验假设、修正假设： 以主要症状或主诉提示为重点问诊内容，建立诊断假设，过去史、个人史、家族史、系统回顾中重点选择性询问、重点体格检查 特殊情况下的问诊 缄默与忧伤： 焦虑与抑郁： 多话与唠叨： 愤怒与敌意： 说谎与不信任： 特殊情况下的问诊 文化程度低下和语言障碍： 危重和晚期病人： 残疾人： 老年人、儿童： 精神病人： 病例一 女性 25岁 上感后出现颈部疼痛、发热、心慌、多汗 病例二 女性 25岁 2天来高热伴尿痛 病例三 女性 20岁 间断咳嗽、憋气半月。“过敏性鼻炎”病史5年 病例四 女性 30岁 间断双下肢水肿1个月 病例五 男 21岁 呕血一天 病例六 男性 60岁 突发胸痛及呼吸困难2小时，“冠心病”病史5年 病例分析 病例分析题目的结构 病例分析一 女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 一、初步诊断：甲状腺功能亢进症（原发性） 二、诊断依据：1.中年女性；2.有怕热、多汗、性情急躁、食欲增加、体重下降、月经异常变化等症状； 3.查体：甲状腺肿大、突眼 、眼裂增宽、瞬目减少、脉率加快、脉压增大等 三、鉴别诊断：1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核 4.恶性肿瘤 四、进一步检查：1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率 五、治疗原则：1.内科药物治疗 2.131I治疗 3. 必要时行甲状腺次全切除术 病例分析题目注意事项 诊断：要全面、要注意主次顺序 诊断依据：按照一般信息、主诉、症状、体征、辅助检查结果（以支持诊断的为主） 鉴别诊断：在分析诊断中曾疑及的疾病，包括已能排除及不能完全排除的疾病，简要说明需要鉴别的原因及排除理由 进一步检查：按照一定顺序 治疗原则：包括病情监护、药物应用和手术方式等 病例分析二 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大? 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　(二)诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5分)　　1.