胫腓骨骨折查房模版介绍.pptxVIP

胫 腓 骨 骨 折 周悦 主要内容 病史介绍 护理问题 护理措施 健康宣教 骨筋膜室综合症相关知识 病史简介 姓名：朱文英 床号：13床 住院号：211353 年龄：58岁 诊断：左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后 主诉：跌倒致左膝、肩关节肿痛伴活动受限一天。 现病史：患者1天前不慎跌倒，左侧肢体着地，即感左膝、肩关节疼痛明显，肿胀，不能活动，一天后来我院门诊，拍片及MRI示:左胫骨平台骨折、左锁骨远端粉碎性骨折，为进一步治疗，拟 “左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后”于2014年5月6日收入。 既往史 患者既往有高血压病史十余年，一直口服硝苯地平片控制血压，去年曾因“胃癌”行全胃切除术，否认其他外伤手术及输血史。 护理评估 T:36.6℃ P:78次/分 R:19次/分 BP：120/70mmHg 神清，精神软，腹平软，左锁骨肿胀，压痛明显，可及骨擦音，左膝关节肿胀，胫骨平台外侧压痛，各方向活动明显受限，侧方应力实验及抽屉试验无法完成，左上下肢肢端血循良好。X线示：左锁骨远端粉碎性骨折，MRI示：左胫骨平台骨折，胫骨外侧髁中央塌陷伴劈裂，塌陷约1cm。 压疮评分18分，跌倒评分6分,疼痛评分3分。 中医辨证 从四诊来看，患者外伤致骨断筋伤，经脉破损，血溢脉外， 阻止气血运行，气滞血瘀，不通则痛，故疼痛明显。气伤痛 ，形伤肿，气血俱伤，则肿胀疼痛。骨断骨之连续性破坏， 骨错位，故动则骨擦感。舌质淡红，苔薄白，脉弦为气滞血 瘀之舌脉象。患者急性起病，中医辨证属实证。 主要护理问题 疼痛 与骨折、肌痉挛有关 躯体移动障碍 与骨折有关 贫血 与胃癌术后有关 护理诊断—疼痛 依据：患者入院时自诉左膝及左肩疼痛，评分3分。 因素：与骨折引起疼痛有关。 目标：患者在3天内疼痛缓解至疼痛评分1分 护理措施 1.冰敷，减轻伤肢水肿。 2.做好心理护理，给予舒适的环境和体位。 3.操作时动作轻柔准确，细致，尽量避免左膝及左锁骨的刺激。 4.观察疼痛的部位，性质，持续时间。遵医嘱使用西乐葆。 评价：患者5月8号疼痛减轻至1分。 护理诊断—躯体移动障碍 依据：患者左膝疼痛明显，活动受限制，骨折后自己不敢活动。 因素：与左胫骨平台骨折后疼痛有关。 目标：术前在帮助下进行部分独立活动 护 理 措 施 1、移动病人躯体时，动作轻、稳、准。 2、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。 3、指导并协助病人行股四头肌、小腿、足部等锻炼。 4、指导患者进行健侧上下肢主动活动和功能锻炼。 评价：患者掌握并主动进行股四头肌锻炼等活动。 护理诊断—贫血 依据：患者明显消瘦，呈贫血貌，化验报告示血红蛋白86g/L。 因素：与一年前行全胃切除术有关。 目标：术前患者进食良好，化验结果正常 护理措施 1、饮食指导：让患者多进食高蛋白、高热量、高维生素及补血类的食物，如红枣、猪肝、菠菜等。 2、遵医嘱输红细胞1.5iu，输血前地塞米松5mg肌注。 3、术后及时复查各项指标。 评价：第二天复查血红蛋白106g/L。 （5月13日）手术日护理评估 生命体征：T 36.6℃ 、P 90次/分、 R 20次/分、Bp 115/63mmHg 病人拟行全麻下左锁骨、左胫骨平台骨折切复内固定加人工骨植骨术，术前准备：备皮，术前禁食水，导尿，病人病情平稳。 评 分：压疮评分：12分 跌倒评分：6分 疼痛评分：1分 术后主要护理问题 潜在并发症：骨筋膜室综合症 便秘 躯体移动障碍 有皮肤完整性受损的危险 舒适的改变 焦虑 护理诊断—潜在并发症 依据：手术后最常见并发症。 因素：与手术有关。 目标：术后未发生骨筋膜室综合症 。 护 理 措 施 1、帮助病人进食、洗漱及个人卫生活动。 2、移动病人躯体时，动作轻、稳、准。 3、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。 4、指导并协助病人行踝泵运动、股四头肌等锻炼。 5、使用低频脉冲电导治疗仪，促进骨折愈合。 评价：患者能自行股四头肌锻炼及踝泵运动， 术后能翻身。 术后护理诊断—便秘 依据：粪便干硬，不易解出，造成排便困难和排便时间延长。 因素：与卧床肠蠕动减少有关，与饮食结构、排便时间不规律 有关。 目标：患者3天内自解大便。 护 理 措 施 饮食