东莞市劳动能力鉴定申请表-东莞市社会保障局.docVIP

附件1： 东莞市劳动能力鉴定申请表 （本申请表共2页，请用黑色签字笔或钢笔以正楷字逐项书写，并在相应方格内填“√”） 基 本 信 息 申请人 广东省东莞市星河体育用品有限公司 关系：□本人 □单位 □近亲属 □其他 被鉴定人姓名 张三 参保情况 □是 / □否 身份证号 座机电话号码900101**** 手机号码 139******* 送达地址 东莞市**镇**路**街**号二楼001 单位名称 广东省东莞市星河体育用品有限公司 单位电话 0769-2233**** 送达地址 东莞市**镇**路工业园区**街**号 申 请 鉴 定 确 认 事 项 鉴定类别 □初次鉴定 □对初次鉴定结果不服的复查 被鉴定人类别 工伤类 □工伤职工 □非法用工人员 □委托参照此标准人员 非因工类 □养老病退人员 □养老病残人员 □养老供养亲属 □工亡职工亲属 □委托参照此标准人员 其他类 □其他委托的 一、工伤职工劳动能力鉴定（或非法用工、委托参照此类标准的鉴定） □ 1.劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级鉴定……………… 伤情相对稳定或医疗终结满 □ 2.工伤康复器具期复发器具 2014 年 11 月 11 日 非参保人申请康复辅助器具维修更换、工伤复发、工伤职工鉴定伤残等级之后仍需治疗、工伤医疗依赖确认、工伤鉴定一年后劳动能力复查鉴定的，非单位提出申请且未能提交和原单位保留劳动关系证明材料的，此栏需单位盖章确认保留劳动关系。 以上项目需盖章（单位盖章） 2014 年 11 月 11 日 审 查 情 况 经审查：申请人资格（□符合 □不符合），申请材料（□齐备 □不齐）。 申请3.5.6.7.8项鉴定的，被鉴定人和原单位（□保留 □未保留）（□劳动关系 □工伤保险关系）。 综上所述，申请人（□符合 □不符合）受理条件。符合受理且材料齐全的，请携材料前往鉴定点进劳动能力鉴定，申请材料不齐的，请补齐第 项后再行鉴定。 劳鉴业务经办人： 年 月 日 √ √ √ √ √ √ √ √ √