重症蛛网膜下腔出血-ICU的干预探析.ppt

蛛网膜下腔出血（动脉瘤性）的重症管理 SaSAH的定义和分级方法 SaSAH头部CT表现的Fisher分级 动脉瘤处理及预防再出血 ICP控制 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理 SAH相关脑积水 SAH全身性并发症的处理 SaSAH的分级方法 SAH临床分级 SaSAH的临床分级 SaSAH的定义和分级方法 蛛网膜下腔出血头部CT表现的Fisher分级 SaSAH的定义和分级方法专家共识 蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用Hunt-Hess分级或WFNS分级等方法，对病情严重程度予以分级（高质量证据，强推荐） Hunt-Hess分级≧Ⅲ级的患者宜收入NICU予以观察治疗（中等质量，强推荐） 回顾性分析预后应以发病后持续时间较长的最高病情分级为标准（低质量证据，弱推荐） 动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗 动脉瘤一旦发生破裂再出血，容易发生再次破裂出血（24h内再出血发生率为4%~13.6%），发生再出血的患者，80%以上预后不良，并且再出血发生的越早，预后越差 动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗 动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗专家共识 动脉瘤的治疗： 1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。 2.后循环动脉瘤；高龄（＞ 70岁）、SaSAH（Hunt Hess Ⅳ ～ Ⅴ级）以及处于CVS期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。 3.脑实质内血肿量较大(＞30ml)、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者，优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。 动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗 动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗专家共识 抗纤溶药物治疗： 在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时），不超过发病后72h（低质量证据，弱推荐）。 动脉瘤预防再出血---血压控制 动脉瘤预防再出血---血压控制专家共识 1.目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140-160 mmHg（中等质量证据，强推荐） 2.处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐） 动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防 抗癫痫药物Yes Or No？ 　早期癫痫发作的危害主要是引起急性血压 　升高和动脉瘤破裂再出血，癫痫发作会引 　起ICP和脑血流量（CBF）的改变，加重脑 　水肿和脑血管痉挛（CVS） 动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防 美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA 2012）推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使用 而欧洲卒中组织（European Stroke Organization ESO 2013）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药物，而不必常规对SaSAH患者进行预防性抗癫痫治疗 动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防 动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防专家共识 1.SaSAH后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长期使用（低质量证据，弱推荐）。 2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3-6个月后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）。 3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐） SAH的ICP管理 （1）ICP监测适应症 （2）ICP的控制目标 （3）ICP增高的治疗办法 SAH的ICP管理--ICP监测适应症 1.GCS评分＜9分 2.Hunt-Hess IV～V级患者 3.III级患者合并脑积水 如果尚未处理动脉瘤，需行控制性EVD引流，避免过度降低ICP，引起动脉瘤再破 SAH的ICP管理--ICP的控制目标 SAH的ICP管理--ICP增高的治疗专家共识 采取依次递进的三级控制方法： 一级：床头抬高20°~30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。 二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5-1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。 三级：轻度-中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO28-32mmHg；亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理 脑血管痉挛是SAH后引起的颅内动脉可逆性缩窄或收缩状态。其直接的病理性影响是导致其血供区域的CBF减少，造成迟发性缺血性神经功能障碍(DIND或