事業廢棄物同意處理申請表-委託清除-台南市城西垃圾焚化廠.docVIP

附表二：委託臺南市政府環境保護局代處理廢棄物申請表（委託清除） 申請日期： 年 月 日 編號： 申請者基本資料 機構名稱： 統一編號： 地址： 負責人姓名： 身分證號： 聯絡人： 電話： 傳真： Email： □屬 □非屬 應以網路申報事業，管制編號（ ） 廢棄物性質 產出地址： 物理性質：□固狀 □泥狀 □液狀 外觀：□散裝 □袋裝 □箱裝 有害特性及成分：□無 □有，說明 申請進場廢棄物種類、數量 廢棄物名稱 廢棄物代碼 重量 每月 焚化廠別 公噸 □城西焚化廠 □永康焚化廠 公噸 公噸 公噸 公噸 公噸 總計 公噸 □委託清除，擬委託 （清除機構名稱）清除 檢附文件 1.設立證明文件： □工廠登記證影本 □營利事業登記證影本 □其他： 2.負責人身分證正反面影本 3.溶出試驗一年內的檢測報告影本（廢皮革、皮革屑混合物及污泥 D-0901有機性污泥：廢皮革污泥 應附） 4.其他： 註：處理廠場不同者，應分別填具，且應將廢棄物分開清運。 申請機構： （印） 負責人： （印） 附表三：委託臺南市政府環境保護局代處理廢棄物申請表（自行清除） 申請日期： 年 月 日 編號： 申請者基本資料 機構名稱： 統一編號： 地址： 負責人姓名： 身分證號： 聯絡人： 電話：傳真： Email：