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嘉義縣 幼兒園 000 學年度 個別化教育計畫 幼兒姓名： ○○○ 就讀班級： 班 訂定日期： ○ 年○ 月 參與訂定者簽名： 職 稱 簽 名 職 稱 簽 名 教 師 班級教師 行 政 人 員 園長 班級教師 主任 特教巡迴 輔導教師 專 業 人 員 家 長 一、能力現況、家庭狀況及需求評估 （一）基本資料 實施日期：103年9月至104年6月 幼兒姓名 劉○○ 性 別 男 生 日 000.00.00 就讀班別 班 障礙情形 特教鑑定結果 語言、精細動作、感覺統合發展遲緩 身心障礙證明 ■無 □有（□舊制手冊 □新制證明） 障別： 等級： ICD診斷： 鑑定核發日期： 重新鑑定日期： 重大傷病證明 ■無 □有，卡證有效起迄日： 類別： 病名： 醫療評估或 診斷結果 語言、精細動作、感覺統合發展遲緩 下次鑑定日期：無 健康情形 1.視覺狀況：■正常 □弱視 □盲； □矯正後視力：左