房间隔穿刺术李述峰-教程方案.ppt

* 房间隔穿刺术 李述峰 左侧旁路房间隔途径消融。 心房颤动消融。 左房房性心动过速消融。 左房心房扑动消融。 植入左心室起搏电极 建立到左房的导管通路 房间隔穿刺意义 左室有关心律失常消融的替代途径和必要补充 二尖瓣球囊扩张术 经皮左心耳堵闭术 先天性心脏病导管介入治疗 左心房-股动脉循环支持 建立到左房的导管通路 房间隔穿刺意义 既往曾行房间隔缺损(金属)伞堵术 既往曾行房间隔缺损补片(人造补片)手术 明确的左房血栓 明确的左房粘液瘤 房间隔穿刺禁忌 严重心脏、胸廓或脊柱畸形 凝血机制严重障碍或不能耐受抗凝治疗 下肢静脉、股静脉或髂静脉血栓形成 下腔静脉梗阻,肿瘤压迫等 血流动力学不稳定 房间隔穿刺禁忌 主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线 房间隔右心面 房间隔左心面 房间隔解剖特征 中央仅厚约1mm左右 房间隔解剖特征 中心窝底部很薄，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位 房间隔穿刺针和鞘 影像学 X线 RAO（45o~60o） 为主 X线 PA 确定穿入左房技术 造影剂指示 方法＝影像学＋确定穿入左心房 房间隔穿刺方法学 长鞘:Preface 鞘管/ Mullins 鞘管/ Swartz 鞘管或其它 长导丝:0.032inch/0.035inch 145cm 导丝 BRK 房间隔穿刺针 (50ml)造影剂 10ml 注射器×2 1%的利多卡因 配制好的 5000~6000U 肝素盐水 房间隔穿刺器械 厚度约3～4 mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致 房间隔平面与矢状面平均夹角45±8? 房间隔平面与冠状面平均夹角47±8? 房间隔解剖特征 房间隔穿刺过程 房间隔穿刺基本步骤－1 后前位透视下将 穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉，之后撤出导引钢丝 经鞘管送入房间隔穿刺针（距穿刺导管顶端开口1cm处，指示器指向12点钟），推注少量的造影剂 2cm左右 房间隔穿刺基本步骤－2 房间隔穿刺基本步骤－3 从上腔静脉向 下回撤导管， 同时顺钟向旋 转使之指向左 后方（4-5点）。 导管缓慢回撤 经过两次跳跃 向左滑入卵圆 窝。 房间隔穿刺基本步骤－4 在LAO30下将可调弯（股静脉途径）或固定弯式（上腔静脉途径）10极冠状窦电极远端置于3点位 房间隔穿刺基本步骤－4 ?????????????????????????????? ??????????????????????????????后前位示房间隔穿刺点高度 与冠状静脉窦电极1-2位置平齐 图A示右股静脉途径置入CS电极， 图B示颈内静脉途径置入CS电极 A 房间隔穿刺基本步骤－4 ??????????????????????????????? ??????????????????????????????  RAO 45°示房间隔穿刺点位于心影后缘与冠状静脉窦电极远端连线的中点，穿刺针（鞘管）远段弧形消失，呈一直线状 图A示右股静脉途径置入CS电极， 图B示颈内静脉途径置入CS电极  后 前 先不出针，用内鞘顶住房间隔，之后出针 穿刺针方向稍向前（逆钟向） 房间隔穿刺基本步骤－5 穿刺针微调 针尖进入左心房后逆钟向旋转导管的解剖基础 A． 房间隔平面的左心房断面解剖，可见房间隔与左心房后壁之间为一相对狭长的区域；B. 当房间隔穿刺装置顶紧卵圆窝时，房间隔呈伞状，使得房间隔与左心房后壁之间的狭长区域更趋缩小，此时继续前送导管易于刺破左心房后壁；C. 通过适度逆钟向旋转针尖（指向3~4点钟）使之更偏左前时，则前进空间会增大 。 确认穿间隔成功方法 造影剂喷射 术者手感：落空 房间隔穿刺基本步骤－6 房间隔穿刺基本步骤－7 沿导引钢丝推送导管 ???????????????????????????????? ?????????????????????????????后前位下将导丝送入左侧肺静脉，然后在指引 导丝保护下，前送内外鞘管至左心房腔内，之后退出内鞘及导引钢丝 左心房内径过小 左心房内径显著增大 主动脉根部显著扩张 巨大右心房或下腔静脉与右心房成角异常 冠状静脉窦口显著扩张 卵圆窝处组织增厚,质地变韧 心脏转位、胸廓/脊柱畸形或静脉入路问题等 房间隔穿刺困难 心腔内超声引导（ICE/CARTO Sound） 经食道/经胸超声引导 CT/MRI 影像融合 穿刺针塑形 房间隔穿刺困难 穿破心房壁引起心脏压塞或心包积血 心脏压塞虽然属于严重的介入检查治疗并发症,但如果及早诊断,处理得当, 多无严重不良后果 误穿主动脉、误穿冠状窦、栓塞 房间隔穿刺并发症 房间隔穿刺并发症 * *