房间隔缺损业务查房教程方案.ppt

二、病例汇报 基本知识 1 现病史、既往史 2 入院查体及评估、检查 3 入院治疗 4 相关护理 5 出院指导 6 基本资料 姓名：林志权 性别：男 年龄：47岁 民族：汉 籍贯：天津 职业：职员 文化程度：专科 入院日期：2015-10-30 11:00 入院方式：步行入院 支持系统：城职医保 家庭成员：妻子、女儿 主管医生：杨振文 责任护士：任婷婷 入院诊断：先天性心脏病 房间隔缺损 （继发孔型）心功能1级（NYHA) 现病史 患者主诉头部不适18个月，心悸5个月 主诉 现 病 史 入院前18个月，患者自觉头胀，伴心前区疼痛及头部血管波动感，心前区疼痛10分钟可自行缓解；就诊于当地医院，测血压170/80mmHg，给予“倍他乐克”“坎地沙坦”口服症状可缓解，患者未规律服药。 入院前5个月，患者静息是出现心悸伴头胀。 为进一步诊治于我院门诊行超声检查示：先心病房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣反流（轻度），门诊诊断为先心病，房间隔缺损建议手术治疗。 既往史 既往史 无手术外伤史；否认糖尿病、高血压病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史；具体预防接种史不详 个人史 外地久居史、疫区接触史、饮酒史、吸烟史 均否认 婚育史 适龄婚育，有一女，家人体健 家族史 否认家族遗传性病史 入院查体及评估 生命体征 一般情况、听诊 护理评估 T:36.7℃ P:75bpm R:21bpm Bp:120/85mmHg 患者意识清楚， 言语流畅、对答切题 ，四肢活动自如。 听诊： 肺动脉瓣听诊区 可闻及收缩期吹风样 杂音双肺未闻及干湿 啰音。 1.诺顿评分： 19分 2.跌倒/坠床评分： 0分 3.管路脱出评分： 无 4.自理评分： 100分，无需依赖 5.疼痛评分： 0分 ， 无疼痛 入院检查 入院相关化验 影像学检查 其他检查 无明显异常。 胸片：双肺纹理增多，心影饱满 超声心动图： 左房31 mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm， EF0.62；房间隔回声中断约9 mm 并可见左右分流，分流速度127cm/s，提示房间隔缺损(继发孔型）。 Hotler：室上性早搏，t波改变，心率 变异正常。 入院治疗 入院后给予：心脏病护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、免记出入量、美托洛尔缓释片、螺内酯、阿司匹林肠溶片口服治疗。 拟于2015-11-3行房间隔封堵术。术中测房缺大小9-10mm选择直径14mm的封堵器。 术前护理 1）备皮 ：备皮范围脐下至大腿上1/3，两侧达腋中线。 2）术前2小时进无渣饮食必要时给予镇静药物。 3）建立静脉通路。 4)由于房间隔缺损封堵术是经大腿部位的股静脉进行，所以患者最好在术前1～2日练习卧床解大、小便。 5)在手术之前(通常医生会告诉手术大概开始的时间)，最好去卫生间进行大、小便，这样可减少术后的不方便。 6）房间隔缺损封堵术前2天应开始服用阿司匹林等抗血小板类药物，封堵术前应予以核实。对于房颤患者，应于术前做食道超声除外左心房内血栓，无血栓者应口服华法令抗凝4～8周。 术后护理 1）术后平卧位，术侧肢体制动8-10小时，绷带加压包扎伤口8小时。 2）密切观察伤口情况，注意观察有无出血，血肿，渗出。 3)密切观察病情变化发现异常及时通知医生 4)术后即可进食避免进食产酸，产气食物如牛奶 5)鼓励患者多饮水，增加肾脏排泄，以免造影剂滞留造成肾功能的损害。 6)术后继续服用阿司匹林，术后八小时腹壁注射那屈肝素钙q12h，与阿司匹林重叠一天。告知患者和家属服用抗凝剂的重要性。 7）术后罗氏芬皮试，给予三天抗生素。 护理问题2015-10-31入院第一天 1.焦虑 与环境的改变有关。 护理措施 1） 做好入院宣教，主动热情与患者及家属交流沟通，介绍病区环境，主管医生，责任护士等。让患者尽快融入病区环境，以消除其陌生感。 2）主动与患者及其家属沟通和交流，给予患细心地照顾。 3）向患者和家属讲解各种检查的必要性及重要性，取得家属患者的配合。 护理问题 2015-10-31入院第一天 2.睡眠形态紊乱 与环境，角色的改变有关。 护理措施 1）保持病室环境安静舒适，晚上定时熄灯。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 2）帮助患者熟悉病房环境，介绍病房病友。帮助病人适应医院