肺_结_核_咯_血治疗教程方案.ppt

咯 血 的 诊 断 与 治 疗 一、定义及发病机制 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核稍有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常为痰中带血或小量咯血。 二、临床表现 1.年龄：肺结核咯血多见于青壮年，但也常见于肺结核继发毁损肺及/或支气管扩张、空洞性肺结核的中老年人。 2.咯血量 每日咯血量在100mL以内为小量，100～500mL为中等量，500mL以上（或一次咯血300～500mL）为大量（有人认为一次咯血100mL即为大咯血）。 3.颜色和性状：开始多咯出鲜红色血，病情稳定后可转为粘稠暗红色血痰。 咯血急诊治疗的目的是： ①制止出血； ②预防气道阻塞； ③维持患者的生命功能。 三、治疗 1.镇静、休息和对症治疗 少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，取平卧位。对精神紧张，恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg或苯巴比妥以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂纳0.1～0.2g肌注，或口服安定、鲁米那、奋乃静等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服奥勃舒、复方甘草片、泰乐其等。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。 (一)一般疗法 2.加强护理，密切观察 大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。患侧平卧位或患侧半卧位，进行有效的精神安慰，避免精神紧张。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内，并禁止屏气、咽血等动作。嘱温凉饮食，为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。 1.安络血：能降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。用法为肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～10mg，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。 2.止血敏：能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。用法为每次0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次。静脉快时可发生休克，须密切观察。 3.巴曲亭：本药 11.巴曲酶（巴曲亭、立止血） 是从巴西蝮蛇毒液中分离得到的一种酶性、广谱止血剂，对血管无收缩作用，可直接作用于内外源凝血系统，发挥类凝血激酶作用，且可促使血小板循环量增加，增加出血部位血小板的粘附力和凝聚力，同时还具有减少毛细血管通透性与防止血液渗透的作用，可同时起到促进凝血和止血作用，达到局部止血的目的。在咯血时可给予静推1—2KU，同时肌注1KU，隔24小时再次肌注1KU，至出血停止，3天为一疗程，必要时可配合雾化吸人治疗止血。 (二)止血药的应用 4.氨已酸（6－氨基已酸）：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，大而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。用法为每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理盐水100mL稀释，15～30分钟内滴完，然后以1g/h维持12～24h或更长。 5.维生素K：能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次；维生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。 6.垂体后叶素：本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂处血栓形成而止血，是治疗大咯血最有效的常用药。 (1)静脉给药：突然大量咯血时可取该药5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40mL稀释后缓慢静脉注射，5～20分钟注完，作用可维持10小时左右，必要时隔6h以上重复注射。每次极量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可将该药10u溶于生理盐水或5%葡萄糖100～500mL内静脉点滴，维持3～5日。 (2)肌内注射：每次5～10u。用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应，对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。 7.普鲁