特种设备安全技术监督检验申请表(新).docVIP

特种设备监督检验、定期检验申请表 申请单位名称 邮编 地 址 联系人 电话 检验 类别 验收检验 自检合格日期 定期检验 使用证到期日期 电梯： 台 扶梯： 台 简梯： 台 申报资料： 监督检验（安装、大修、改造） 提供本页后第一条所列资料要求: 二: 定期检验 提供本页后第二条所列资料要求: 提供维保单位的维修、保养记录： 电梯运行管理规章制度： 电梯钥匙使用保管制度： 申请单位签字（签章）： 日期： 安装大修改造 维保单位：昆明聚仁达电梯有限公司 资质证号：TS座机电话号码 电 话：座机电话号码 联 系 人： 安装大修改造 维保单位签（章）： 日期： 检验室名称 电梯部 拟安排检验日 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特检部门意见： 部 长 责任师 签字： 日期： 监督检验机构收到本表后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在10个工作日内安排检验。