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生活自理能力评估单
生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）
姓名 性别 年龄 床号 诊断 住院号
项 目 评 分 标 准 评估日期 日常活动项目 独立 部分独立或需要部分帮助 需要大帮助 完全依赖 进餐 □ 10 □ 5 □ 0 洗澡 □ 5 □ 0 修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头 □ 5 □ 0 穿衣（包括系鞋带等） □10 □ 5 □ 0 可控制大便 □10 □ 5（每周小于1次失控） □0（失控） 可控制小便 □10 □5（每24h小于1次失控） □0（失控） 用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水） □10 □ 5 □ 0 床旁椅转移 □15 □10 □ 5 □ 0 平地行走45m □15 □10 □ 5 □ 0 上下楼梯 □10 □ 5 □ 0 总得分 评估人 日常生活功能评估-如果总分＜60分，需要协助完成日常生活
评分结果：满分100分。
20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；
20~40分为生活需要很大帮助；
40~60分为生活需要帮助；
60分为生活基本自理。
Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
表9
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