人为失误及其预防探索.ppt

第三章 人为失误及预防 第一节 人为失误与失误链 第二节 情境意识 第三章 人为失误及预防 人为失误是引起事故的主要原因。据统计海上事故中85%是由人为失误引起的。 事故的发生主要原因有：人的不安全行为和物的不安全状态。 随着科技水平的不断提高，物的不安全状态在技术方面有了很大程度的改善； 但人的不安全行为则由于其自身及社会等多方面因素的影响，呈现出极大的随意性和偶然性，且控制难度很大。已成为构成事故发生的主要因素。 第一节 人为失误与失误链 一、人为失误的定义与种类 1. 人为失误的定义 人为失误是指在某一特定系统中的操作人员在完成任务的过程中因意识、判断或行为等出现疏忽，从而不能根据当时环境和情况进行适当的操作，最终致使其无法正确处理面临的情况而发生系统运行的失常。 即常言所说：应为而不为，不应为而为之。 在这种所谓的失误中，也存在操作人员水平不高和缺乏必要的学习与训练等因素。 第一节 人为失误与失误链 2. 人为失误的类型 1）内部失误 人擅长于应用知识来分析局面，解决问题，但是人不擅长长时间进行重复工作和长期不间歇地保持精神高度集中，容易因厌恶、疲劳和枯燥而产生迟钝从而带来工作上的失误。 内部失误又可分为： 厌倦导致的疏忽；非常规事件；由疲劳导致的失误；知识缺乏带来的失误；过于自信导致的失误。 第一节 人为失误与失误链 2）外部失误 主要有： 基于技术原因的失误； 基于信息原因的失误； 基于气象条件的失误。 第一节 人为失误与失误链 三、失误链（Error Chain） 1. 定义（Definition of the Error Chain） Maritime accidents or disasters are very seldom the result of a single event. They are almost always the result of series of non-serious incident，the culmination of an Error Chain. 海上事故或灾难很少是由一个事件造成的。它们几乎总是由一系列不严重的事件构成失误链的顶点。 统计数据证明，海上事故在发生以前，实际上已经存在了正在不断发展的失误链。这种失误链客观上也就形成了事件链（也有人称其为事故链）。通常由潜在因素而形成的失误链通过一定时间与条件的发展而进入增长期，在特定条件下，当不安全行为发生后，又发展进入了临界期，直至最后的工作差错而导致事故的最终发生。 失误链的征兆 2. 失误链的征兆 Sign for indicating the formation of an error chain （1）不确定性 (ambiguity) 当两个或多个独立来源的信息不一致，即构成不确定性。 例如：两个不同的定位系统、测深仪与海图水深不一致，或两个成员观点不一致。 不确定性本身也许不危险，但它意味着差异，差异需要证实。 不确定性也可能是经验不足或缺乏训练的结果。 发生矛盾的可能是： 设备；人员；法规、规则；程序与系统；或其他合成来源。 失误链的征兆 （2）精神涣散 (distraction) 发生精神涣散的原因有：超负荷工作、压力、疲劳、紧急情况、注意力不集中、经验不足。或：尽管不危险，但意外事件（例如：VHF呼叫）吸引其全部注意力，从而忽视了处理其他更紧迫的事件。 比较典型的情况有： Ⅰ、领导和管理的失误； Ⅱ、任务太多； Ⅲ、压力/疲劳 Ⅳ、紧迫情况 Ⅴ、注意力不集中 失误链的征兆 （3）感知不全面或混乱 ( feeling of inadequacy or confusion ) 局面失去控制的感知就如同一个人不知道接下来将发生什么，通常是由于缺乏经验所致。 比较典型的有： Ⅰ、对局面难以确定；发生混乱的感觉； Ⅱ、职业直觉； Ⅲ、认识不统一 Ⅳ、对面临的船舶与局面将发生的情况无法判断 Ⅴ、因缺乏经验或训练产生 失误链的征兆 （4）通信或沟通的中断(communication breaking down) 船内通讯可能被物理因素干扰， 例如：噪声等。 也可能因缺乏共同语言或不同的处理方法而中断。外部通讯中断可能是没有共同语言或误解所致。未能使用标准用语或未能遵守标准的规定。 失误链的征兆 （5）指挥或了望不当 (improper conn or lookout) 指挥或了望不当可能是由于局面感知不够和对不知其中断所致。 例如： Ⅰ、未能进行正确的控制和指挥； Ⅱ、超速航行 Ⅲ、船舶不正确的航行； Ⅳ、未能安排好了望人员； Ⅴ、没有胜任工作的称职的人员。 失误链的征