术后镇痛姚尚龙教授学案.ppt

术后硬膜外和静脉镇痛争论 武汉协和医院 姚尚龙 术后疼痛是临床关注的重点 术后疼痛是临床关注的重点 在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的 硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 定义 　　　术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或／和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛 1885年纽约神经病学家Leonard J. Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象 “ the man experienced some dizziness, but no inco-ordination or motor impairment was discernible in his gait” 　　　目前，一般认为现代硬膜外麻醉的创始人是意大利外科医生A.M. Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英语发表并获得公认。同年，阿根廷人Alverto Gutierrez提出“悬滴法”定位 　　　1978年，Philip Bromage出版了第一部相关专著《Epidural Anesthesia》，将硬膜外阻滞带入了一个历史新纪元，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。 硬膜外应用阿片类药物的历史 1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用 1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体 1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛 1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛 硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？ 硬膜外自控镇痛PCEA 90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用 国内是1994年开始引进PCA 各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全 硬膜外镇痛作用产生的机制 在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导 硬膜外镇痛的机制 局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合 阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制 阿片类药物的作用机制 中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主 外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主 术后硬膜外镇痛的药物选择 局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用  Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5 Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8 Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10 New drugs for epidural LA Levobupivacaine Ropivacaine Both less toxic than bupivacaine and less motor block Other additional drugs Clonidine Ketamine Neostigmine midazolam Tramadol Prolonged analgesic effect but potential neurotoxicity f