KDIGOAKI临床实践指南实施中的再思考课件.ppt

结 论 没有证据证明与生理盐水相比，HES在液体复苏中能够为ICU患者提供临床获益。事实上，HES的使用可能导致肾脏替代治疗率增加， 有更高的死亡风险，出院存活率更低。 避免高糖血症: yes or no？ 回顾性研究，旨在揭示高血糖程度与糖尿病患者预后之间的关系 样本量：415例合并糖尿病的危重患者 结果：快速和持续纠正以往血糖控制不佳的糖尿病患者的血糖水平可能导致不良预后 指南的局限性与带来的思考 液体复苏中，HES的使用可能导致肾脏替代治疗率增加 为围手术期患者和脓毒症患者制定标准流程管理是一个合理的方法，但是需要大样本循证依据支持（试验进行中） 控制血糖可以降低危重患者AKI和其他并发症发病率和死亡率的风险，但是对于以往血糖控制不佳的糖尿病患者可能有不良的结果 没有药物被推荐用于治疗和预防成人AKI 内容提要 AKI临床实践指南的质量 AKI定义及分期 AKI的预防及治疗 对比剂诱发的AKI AKI的肾脏替代治疗 对比剂导致的AKI（CI-AKI） 12项推荐/建议 1级推荐：4项 2级建议：3项 未分级：5项 1级 n=4 n=5 未分级 n=3 2级 指南概要 在使用对比剂之前评估风险（未分级） 使用等渗或低渗对比剂（1B），使用其它影像学检查方式 推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容（1A） 推荐不仅通过口服补液预防AKI（1C） 建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液预防AKI（2D） 不建议使用茶碱（2C） 不推荐使用非诺多泮（1B） 不建议使用IHD或HF清除造影剂（2C） CI-AKI的预防（ACT研究） Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial ACT研究 研究目的：评估乙酰半胱氨酸对造影剂肾病的预防作用 随机、双盲、预防性研究 样本量：2300例 2008.08～2010.07 结果与结论 乙酰半胱氨酸不减少CI-AKI高危患者接受冠状动脉及周围血管造影的AKI及其它临床终点的风险 指南解读 大部分应用对比剂检查的临床医师并非肾科医师，因此，对CI-AKI的诊断以及细化应纳入国内和国际放射学和心脏病学会中。 简单的问卷调查有助于了解患者的基础肾功能情况 对于高危患者，应仔细评估对比剂的风险与获益 唯一能够降低CI-AKI风险的是等渗晶体溶液 内容提要 AKI临床实践指南的质量 AKI定义及分期 AKI的预防及治疗 对比剂诱发的AKI AKI的肾脏替代治疗 AKI的透析干预治疗 33项推荐/建议 1级推荐：10项 2级建议：14项 未分级：9项 1级 n=10 n=9 未分级 n=14 2级 AKI肾脏替代治疗的建议 治疗时机（未分级） 存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱 不要仅用BUN和Scr值来决定是否开始RRT，而需要考虑临床表现、是否存在通过RRT改善疾病的状态以及实验室检查的变化趋势 治疗模式 对于血流动力学不稳定的患者，应选择CRRT 抗凝治疗 对于没有出血高风险，没有凝血障碍及未接受系统抗凝治疗的患者 推荐使用普通肝素或低分子肝素 如无枸橼酸使用禁忌，应选择局部枸橼酸抗凝法进行CRRT 对于出血高风险，未接受系统抗凝治疗的患者 如无枸橼酸使用禁忌，应选择局部枸橼酸抗凝法进行CRRT 避免使用局部肝素化法进行CRRT AKI肾脏替代治疗的建议 AKI肾脏替代治疗的建议 血管通路 建议使用无袖套、无隧道透析导管 首选右颈内静脉，其次股静脉，最后考虑锁骨下静脉 建议使用超声引导留置导管 治疗剂量 CRRT超滤剂量达到20～25ml/kg/h IRRT或延长RRT时，每周Kt/V达到3.9 每次RRT前应设定治疗剂量，并经常评价实际治疗剂量以调整处方 指南的局限性与带来的思考 RRT的最佳时机仍不确定 CRRT的初始抗凝选择没有共识 未提出最低有效治疗剂量 AKI是CKD的独立危险因素，因此，应结合是否有发展为ESRD的可能而选择无隧道或有隧道的静脉置管 未评价急性腹膜透析治疗的作用 小 结 KDIGO AKI指南在AKI的诊断及治疗方面具有里程碑意义 但缺乏高质量的证据支持，适用性评分不高，需要更多高质量的循证依据 在诊断和临床管理实践中应根据患者整体状况进行评估，实施个体化治疗 死亡率：15%-40% 反映指南相对缺乏高质量的数据指导 * * * * KDIGO AKI 临床实践指南 实施中的再思考 住院患者AKI发生率 数据来自USRDS 住院患者AKI死亡率 Steven G. Coca, Am J Kidney Dis. 2010 数据来自Nationwide Inpatient Sample AKI出院后随访结果 数据来自USRDS 改