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基本資料 客戶姓名 出生日期 西元 年 月 日 身分證/護照號碼 性別 □ 男 Male 女 Female E-mail 聯絡地址 電 話 個人化基因檢測項目 檢測階段 檢測服務 懷孕前 ?□ PGS次世代定序之胚胎著床前染色體篩檢 全方位遺傳疾病基因檢測 Inherited disease panel ?產前 10週 NIPT 非侵入性產前染色體檢測 NIPT+ 非侵入性微小染色體片段缺失產前檢測 ?學齡 天賦基因檢測 兒童健康基因檢測 頭好壯壯基因檢測 天賦基因+兒童健康 ?成人健康管理 全方位癌症基因檢測? Cancer panel 全方位心血管疾病基因檢測? Cardiomyopathy disease panel 全方位心臟性猝死基因檢測? Sudden ardiac death BRCA1/2 基因檢測 如欲選擇兩種以上檢測服務，請告知採檢人員，並確認取樣之數量。 個人化基因檢測之樣品資訊 採 取 樣日期 西元 年 月 日 寄 送 樣日期 西元 年 月 日 檢體 樣品 種類 □ 口腔黏膜細胞 □ 血液 □ 其他:_____________ 總共______管 備註 口腔黏膜細胞自我取樣流程，詳見說明書。 個人/家族臨床病史 臨床疾病 □ 1. 心臟病 □ 5. 家族癌症病史，如:_____________________ □ 2. 高血壓 □ 6. 特殊罕見疾病，如____________________ □ 3. 糖尿病 □ 7. 其他特殊生活習慣 : □抽菸或□其他： □ 4. 其他慢性疾病，如:_____________________ □ 8. 目前有服用藥物 ，藥物名稱_________________ 醫囑 : 醫師報告解說 選擇專業解釋說明 □有勁生技特聘醫師 黃世貝 醫師 □個人專屬醫師 注意事項： 申請勁生技技股份有限公司定序服務請詳閱本說明，對於本說明或是在填寫過程中，有任何疑問歡迎洽詢人員。若資料填寫不完整，造成分析錯誤，本不負擔其中風險與責任。 本委託書經雙方簽章後，「委託契約」 如上述有疑問，請洽電話：座机电话号码轉接臨床諮詢專員亦或E-mail：genetics@.tw 或 info@.tw 委託人簽 署 名： 日期：西元 2016 年 月 日 有勁生技科技股份有限公司 臨床諮詢專員簽名： 日期：西元 2016 年 月 日 口腔黏膜細胞取樣流程說明 一、簡介： 基因檢測的採檢方法很簡單，只要刮取口腔黏膜細胞就可進行個人化DNA萃取，並進一步做個人化基因檢測的分析，過程相當方便，在家可自行操作，由於此為非侵入式取樣，所以無痛，亦不會影響身體狀態。 、採樣 自我檢查表 個人姓名與性別已填寫於採檢棒，且與委託單內容相符。 採檢棒與委託單已放入夾鏈袋中。 有勁 NGS基因檢測服務委託單 委託單編號 有勁生物科技 委託日期： 年 月日 第 4 頁，共 4 頁 總公司 南港中研分部 新北市樹林區復興路376-5號 台北市南港區研究院路二段98巷3號 中研院正門7-11旁 TEL： 02 2675-8068 FAX： 02 2675-1657 TEL： 02 2651-3591 E-mail：genetics@.tw E-mail：info@.tw